Интенсивная терапия инсулином и инфузии гидроксиэтилкрахмала
Frank M.
В отделениях интенсивной терапии и реанимации широко применяется интенсивная терапия инсулином с целью поддержания у больных нормогликемии. При этом качественных доказательств эффективности такой методики немного. Другой актуальной проблемой для врача отделения интенсивной терапии является инфузионная терапия при септическом шоке. Долгие годы идут дискуссии о том, каким растворам лучше отдать предпочтение, коллоидам или кристаллоидам. К обеим проблемам интенсивной терапии обращается исследование немецких учёных, опубликованное в New England Journal of Medicine за 10 января 2007 г.
Методы и ход исследования.
Многоцентровое рандомизированное открытое испытание, построенное по факториальному принципу два на два, получило имя VISEP (Volume Distribution and Insulin Therapy). Оно проходило в 18 клиниках Германии. В исследование включались пациенты не моложе 18 лет, с тяжёлым сепсисом и септическим шоком, начавшимися в течение 24 часов до момента госпитализации в отделение реанимации или 12 часов, если упомянутые состояния развились уже в отделении.
В группе традиционного лечения пациентам назначали в/в инсулин 50МЕ в 50мл физ. раствора (Actrapid HM, Novo Nordisk) при показателях глюкозы крови >200мг/дл (11.1мМ/л); инсулин титровали так, чтобы глюкоза крови не превышала 180-200мг (10.0-11.1мМ/л). В группе интенсивной инсулинотерапии (ИИ) инсулин начинали вводить при глюкозе >110мг/дл (6.1мМ/л); поддерживалась нормогликемия - 80-110мг/дл (4.44-6.11мМ/л). Глюкозу крови измеряли каждые 1- 4 ч, инсулин дозировался по протоколу Leuven.
Пациентов рандомизировали также на жидкостную реанимацию либо низкомолекулярным гидроксиэтилкрахмалом (ГЭК, другое название - penstarch, пентастарч; использовался препарат Hemohes 10%, компания B. Braun, до 20 мл/кг в сутки), либо раствором Рингера лактата. Исключались пациенты, успевшие получить за 24 ч до рандомизации более 1000 мл ГЭК, с креатинином ≥320мкМ/л, беременные женщины, больные с аллергией на ГЭК, внутричерепными кровоизлияниями, тяжёлой сердечной недостаточностью, иммунодефицитом. Основные конечные точки: общая летальность к 28 дню и балл по шкале полиорганной недостаточности SOFA (от 0 до 24 баллов, чем больше, тем более выражена недостаточность). Среди вторичных конечных точек: частота острой почечной недостаточности (ОПН) и потребность в заместительной почечной терапии, время до стабилизации гемодинамики, необходимость в вазопрессорной поддержке, переливаниях крови, длительность ИВЛ, летальность к 90 дню.
Результаты.
В анализ были включены данные 537 больных. Исследование пришлось прервать преждевременно из соображений безопасности. ИИ значительно чаще вызывала тяжелую гипогликемию, а в группе ГЭК отмечались достоверно более высокая частота почечной недостаточности и тенденция к повышенной летальности.
