О первичной профилактике диабетической нефропатии. Данные программы DIRECT
Bilous R., Chaturvedi N., Sjølie A.K.
Микроальбуминурия (МАУ), определяемая как скорость экскреции альбумина (СЭА) с мочой ≥ 20 мкг/мин, является сильным предиктором диабетической нефропатии, конечной стадии заболевания почек, сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Установлено, что интенсивный контроль гликемии у больных сахарным диабетом (СД) способен предотвратить развитие МАУ. Блокада ренин-ангиотензиновой системы (РАС) также эффективна уже при явной нефропатии и, по некоторым данным, снижает риск МАУ у больных диабетом с артериальной гипертензией.В программе DIRECT (Diabetic Retinopathy Candesartan Trials), включившей 3 различных исследования, изучалась эффективность блокатора рецепторов ангиотензина (БРА) кандесартана в профилактике и прогрессировании диабетической ретинопатии у пациентов СД 1 и 2 типов с нормоальбуминурией. Частота развития МАУ была запланированной первичной конечной точкой для объединенной когорты исследований, а изменение СЭА - вторичной конечной точкой для каждого исследования и всей когорты программы.
Методы и ход исследования.
В программу DIRECT вошли 3 рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых испытания. В исследование DIRECT-Prevent 1 для изучения частоты развития ретинопатии был включен 1421 больной СД 1 типа в возрасте от 18 до 50 лет (средний возраст - 30 лет) с артериальным давлением (АД) ≤ 130/85 мм рт. ст. и без МАУ (СЭА < 20 мкг/мин). Продолжительность заболевания составляла от 1 до 15 лет (в среднем - 7 лет). В исследование DIRECT-Prevent 2 для изучения прогрессирования легкой/умеренной ретинопатии вошло 1905 пациентов СД 1 типа в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст - 33 года) также с нормальными АД и альбуминурией. Продолжительность диабета составляла от 1 до 20 лет (в среднем - 11 лет). В исследование DIRECT-Protect 1 включено 1905 больных СД 2 типа (возраст - от 37 до 75 лет; в среднем - 57 лет; длительность диабета - от 1 до 20 лет; в среднем - 9 лет) без МАУ и с нормальным или хорошо контролируемым АД (≤160/9мм рт. ст.), но без терапии блокаторами РАС.
Участники программы рандомизировались на прием плацебо или кандесартана в начальной дозе 16 мг в сутки с ее увеличением через месяц до целевой дозы 32 мг в сутки. Медиана наблюдения составила 4,7 года, минимальный срок - 4 года.
СЭА определялась ежегодно в 2 образцах ночной мочи нефелометрически (Beckmann Array, Beckmann Instruments, High Wycombe, Великобритания). В случае если в одной или обеих порциях мочи значения СЭА были ≥ 20 мкг/мин, проводились еще 2 измерения СЭА. Диагноз МАУ (первичная конечная точка) устанавливался при увеличенной СЭА, по крайней мере, в 3 из 4 анализов.
Результаты.
