Течение хронических заболеваний почек при беременности
Е.В.Захарова
Наличие предшествующих почечных заболеваний традиционно считается неблагоприятным фактором, если не противопоказанием для беременности. Вместе с тем известно, что в большинстве случаев у женщин с заболеваниями почек при отсутствии функциональных нарушений и артериальной гипертензии (АГ) беременность протекает благополучно. Например, при таком наиболее распространенном заболевании почек, как хронический гломерулонефрит, в половине случаев беременность не оказывает существенного влияния на течение болезни, возникшие осложнения в 2/3 случаев оказываются обратимыми и 85% беременностей заканчиваются рождением живых детей. Имеются данные и о благоприятном течении и исходе беременности при такой серьезной патологии, как диабетическая нефропатия. Таким образом, решение вопроса о возможности вынашивания беременности и тактике ведения беременности требует более углубленного знакомства с особенностями взаимного влияния хронических заболеваний почек (ХЗП) и беременности.
Анатомо-функциональные изменения почек и мочевых путей при физиологической беременности
При физиологической беременности в организме женщины происходит ряд изменений, которые касаются регуляции водно-солевого и кислотно-щелочного обмена, общей и внутрипочечной гемодинамики и состояния мочевыводящих путей (табл. 1).
Уже с первых дней беременности вследствие изменений осморегуляции и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы происходит задержка натрия и воды и снижение осмолярности плазмы. К концу беременности суммарная ретенция жидкости достигает 6-8 л, из которых 1/3 распределяется в организме матери. Избыток натрия и воды накапливается в основном во внеклеточном пространстве, что ведет к образованию так называемых физиологических отеков, часть жидкости остается в сосудистом русле. Соответственно, развивается аппарентная гиперволемия, не воздействующая на волюморецепторы, увеличиваются такие параметры, как объем циркулирующей плазмы (до 50%), минутный объем кровообращения, маточный кровоток, почечный кровоток и клубочковая фильтрация. Следует иметь в виду, что ограничение соли и назначение диуретиков в этой ситуации приводят к уменьшению физиологической гиперволемии, поэтому беременным рекомендуется свободный солевой режим.
Несмотря на гиперволемию, артериальное давление (АД) не только не повышается, но и, напротив, снижается уже с I триместра (в среднем на 5-15 мм рт. ст.), что обусловлено повышенным синтезом вазодилатирующих факторов (простациклина и оксида азота) в клетках сосудистого эндотелия. За счет физиологической гипотензии может маскироваться исходная АГ, и показатели АД, нормальные для здоровых женщин, у беременных в I-II триместре в сущности являются повышенными. Лишь с III триместра отмечается постепенное повышение периферического сосудистого сопротивления и уровень АД возвращается к фоновому (или превышает его на 10-15 мм рт. ст.).
