Релапаротомия. Интегральные системы оценки тяжести состояния больного (неотложная хирургия)
Материал подготовлен резидентом КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова Енцовым Д.В.
Поскольку становится очевидным, что классических симптомов абдоминальной катастрофы в послеоперационном периоде ожидать не следует, ключ к установлению показаний к релапаротомии лежит в изучении динамики течения послеоперационного периода. Только сопоставление изменений отдельных симптомов и параметров в их динамике может дать возможность прогнозировать дальнейшее течение болезни, и, следовательно, провести повторную операцию до развития основных симптомов катастрофы в брюшной полости. Отсюда вытекает необходимость детальной оценки тяжести состояния больного, которая привела к созданию так называемых балльных систем оценки тяжести состояния или прогнозирующих индексов.
В настоящее время разработано большое количество различных систем оценки тяжести состояния хирургических больных. В основу любой системы оценки положен комплекс практически значимых признаков, определяющих факторы риска и прогноз течения заболевания. Предполагается, что больные с одинаковым количеством баллов будут иметь равный риск летального исхода. Основной недостаток состоит в том, что все системы позволяют оценить степень этого риска лишь приблизительно.
Наиболее часто используют системы: APACHE II, SOFA, MODS. Любая из них позволяет достоверно прогнозировать исход лечения, а оценка состояния больного по шкале APACHE II или SOFA может служить относительным показанием к проведению этапных вмешательств.
Одной из простых является шкала MODS - множественная недостаточность систем органов. Для оценки состояния каждого органа (легкие, сердце, печень, почки, кровь, пищеварительный тракт и центральная нервная система) применяется следующая система баллов: 0 - отсутствие какой-либо недостаточности, 1 - умеренная недостаточность и 2 - тяжелая форма.
Шкала APACHE II основана, прежде всего, на определении изменений физиологических параметров, но также она учитывает наличие сопутствующих заболеваний и возраст пациента. Основное ее достоинство - может использоваться в течение всего периода лечения, тогда как MPI и PIA рассчитываются однократно, определяя прогноз конкретного больного в ходе первой операции.
Большой практический интерес представляет прогностический индекс релапаротомии (ПИР), предложенный группой аргентинских хирургов под руководством д-ра J.F. Pusajo (табл. 14.4 и 14.5).
Таблица 14.4. Критерии, используемые для расчета прогностического индекса релапаротомии
