Принципы доказательной
медицины и интенсивная терапия в неонатологии
Обзор материала провела Хампиева Л.М.
Увеличение неонатальной интенсивной помощи за последние несколько десятилетий совпало с развитием доказательной медицины - дисциплины, способствующей внедрению новых методов лечения в практику, когда они подтверждены высококачественными доказательствами, обычно на основании рандомизированных контролированных исследований. Так как эти области развивались вместе, то стало очевидным, что многие в настоящее время применяемые методы лечения не были изучены адекватно в отношении эффективности и надежности. Это привело к переоценке некоторых существующих методов лечения, в частности медикаментозных, и методов, часто применяемых, несмотря на неадекватную оценку. Эта статья подвергает проверке методы лечения, обычно применяемые у новорожденных, которые недостаточно подтверждаются доказательствами или оказались неэффективными или небезопасными.
Фототерапия при низких уровнях билирубина (менее, чем 7 до 10 mg/dL) у детей с очень малым весом при рождении
Доказательства в поддержку
Первые серии случаев показывали, что керниктерус может развиваться у недоношенных детей при низких уровнях сывороточного билирубина, особенно в присутствии факторов риска, таких как гипоксия, ацидоз, сепсис и так далее. Последующие обсервационные исследования также показали, что нейро-развитийные дефициты коррелировали с максимальным уровнем концентрации билирубина в сыворотке. В исследовании Van de Bor et al в 1989 году 831 ребенок с гестационным возрастом менее 32 недель или весом менее 1500 г наблюдались в течение 2 лет. Дети в дефектами (чаще всего церебральный паралич) имели большие максимальные концентрации в сыворотке общего билирубина, чем дети с нормальными нейроразвитийными исходами (Р=0.02).
Анализ логистической регрессии с уточнением на семь примешивающихся факторов (гестационный возраст, вес при рождении, судороги, внутричерепное кровоизлияние, респираторный дисстресс синдром, вентрикуломегалия и бронхопульмональная дисплазия) показал, что odds ratio (OR) на возрастание дефективности составлял 1.3 на каждые 50 mmol/L (2,9 mg/dL) увеличения пика концентрации билирубина. Недавно Hack et al провели наблюдение 241 выживших детей с чрезвычайно низким весом при рождении (ELBW) до возраста 20 месяцев с коррекцией на возраст и наблюдаемых с помощью поэтапного логического регрессионого анализа, который показал, что максимальный уровень билирубина более 171 mmol/L (>10 mg/dL) являлся предиктором глухоты (OR 4/80; 95% CI 1.46 lj 15.73) после уточнения на возраст, социальный риск, вес при рождении и множественные неонатальные факторы риска. Эти публикации убедили многих клиницистов инициировать фототерапию на небольших уровнях билирубина.
Доказательства против
