Неотложная хирургия. Предоперационная подготовка, анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия. Методики анестезии
При решении вопросов о показаниях к тому или иному виду анестезии врач сталкивается с необходимостью оценки ряда факторов, существенно влияющих на его выбор. К ним относятся:
1) характер и объем предстоящего оперативного вмешательства;
2) состояние больного;
3) наличие тех или иных фармакологических средств и аппаратуры;
4) навыки и квалификация анестезиолога;
5) опыт и оперативная техника хирурга.
При выборе анестезии анестезиолог обязан также учитывать пожелания хирурга и больного, но более важным является его решение о том, что в данном конкретном случае будет более безопасным и оптимальным. Старый принцип - «риск анестезии не должен превышать риск оперативного вмешательства» - полностью сохраняет свое значение и сегодня.
Общая анестезия (комбинированная эндотрахеальная анестезия) - наиболее часто используемая методика. Преимущества ОА включают защиту дыхательных путей, обеспечение адекватной лёгочной вентиляции и быстрая индукция анестезии с контролируемой глубиной и длительностью. К недостаткам ОА относят потерю рефлексов верхних дыхательных путей и возможные побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы на введение средств для общей анестезии.
Регионарные методики, применяемые при абдоминальных вмешательствах, включают спинальную, эпидуральную, каудальную анестезии и блок периферических нервов. Вмешательства на нижнем этаже брюшной полости (например, по поводу паховой грыжи) могут быть выполнены под теми регионарными методиками, которые позволяют добиться сенсорного блока до уровня Т4-6: эпидуральная анестезия (обычно используется катетерная техника; техника однократного введения может использоваться в том случае, если длительность оперативного вмешательства не превышает 3 часов); спиналъная анестезия с однократным введением анестетика; блоки периферических нервов - билатеральная блокада T8-12 межрёберных нервов вызывает соматическую сенсорную анестезию, блок plexus coeliacus вызывает висцеральную анестезию; блокада п.п. Ilioinguinalis, iliohypogastricus , genitofemoralis даёт удовлетворительный блок для проведения грыжесечения.
Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости (выше пупка) обычно не могут быть выполнены только под регионарной анестезией. При спинальной и эпидуральной анестезии верхний уровень сенсорного блока должен достигать уровня Т 2-4, при этом развивается паралич межрёберных мышц. Дыхательный объём и минутный объём дыхания остаются прежними, так как зависят от функции диафрагмы, а функциональная остаточная ёмкость и объём форсированного выдоха уменьшаются пропорционально активности абдоминальных и межрёберных мышц. У больных с хроническими обструктивными заболеваниями лёгких при этом могут возникнуть нарушения вентиляции.
