Утратило силу в соответствии с приказом и.о. Министра здравоохранения РК от 23 ноября 2010 года № 907
Медицинское заключение
Утверждена
приказоми.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 8 июля 2005 года № 332
| ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды ___________ Код организации по ОКПО |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан | | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министірінің 20 __ жылғы «__» ____ № ____ бұйрығымен бекітілген № 071/е нысанды медициналық құжаттама |
Ұйымның атауы Наименование организации | | Медицинская документация Форма 071/у Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан «__» ____ 20___ года № ___ |
Медициналық ұйым (Медицинская организация) __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
Медицинское заключение
(Медициналық қорытынды)
1. Дәрігер-консультанттың тегі, аты, әкесінің аты:__________________________________________________________________________
(Ф.И.О. врача консультанта)
2. Мамандығы (Специальность) ________________________________________________________________________________________
3. Пациенттің тегі, аты, әкесінің аты (Ф.И.О. пациента):_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
2. Туған күні (кк/аа/жж) (Дата рождения (дд/мм/гг) __/__/__/ ж (г)
3. Жынысы (пол) ер (муж), әйел (жен)
4. Ұлты (Национальность) _____________________________________________________________________________________________
5. ЖСН (ИИН)
6. Медициналық тіркеу нөмірі (МТН)
(Регистрационный медицинский номер (РМН)
7. Мекенжайы (Адрес): Облысы (область) ________________________________________________________________________________
Аудан, қала (Район, город) _____________________________________________________________________________________________
Елді мекен (Населенный пункт) _________________________________________________________________________________________
Көше (улица) _____________________ Үй (дом) _____ Пәтер (квартира) ________
8. Қабылдау күні (кқ/аа/жж) __/__/__/ ж (г)
Дата приема (дд/мм/гг)
9. Қабылдаудың аяқталған күні (кк/аа/жж) __/__/__/ ж (г)
(Дата завершения приема (дд/мм/гг)
10. Шағым (Жалобы): _________________________________________________________________________________________________
