Адреналин или норадреналин с добутамином для лечения септического шока
Djillali Annane et al, Mervyn Singer
Согласно современным клиническим руководствам, главной целью интенсивной терапии септического шока является восстановление тканевого кровообращения. Однако чем лучше поднимать давление: комбинацией норадреналин плюс (по необходимости) добутамин или просто адреналином? Ответ на этот вопрос попыталась найти группа ученых из Франции, проведя двойное слепое многоцентровое рандомизированное контролированное исследование. Их результаты опубликованы в журнале The Lancet за 25 августа 2007г.
Методы и ход исследования.
Исследование CATS было организовано на средства министерства здравоохранения Франции и проходило в 19 клиниках этой страны. Критерии включения: признаки инфекции на протяжении не более 7 дней; минимум 2 из 4х критериев синдрома системного воспалительного ответа; минимум 2 признака тканевой гипоперфузии (РаО2/FiO2<280, если больной на ИВЛ; диурез менее 0.5 мл/кг в час или менее 30мл/ч; лактат >2мМ/л; тромбоциты менее 100*109/л); систолическое АД < 90мм рт ст протяжении менее 24ч до рандомизации; болюс жидкости минимум 1л, давление заклинивания 12-18 мм рт ст; потребность в дофамине > 15мкг/кг. мин, или в адреналине или норадреналине в любой дозе. Среди критериев исключения - беременность, лактация, ишемия миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, лейкопения. Набор больных проходил с 12.10.1999 по 31.12.2004 гг.
Пациентов рандомизировали в отношении 1:1 на инфузию адреналина или норадреналина и, по мере необходимости, добутамина. Протокол лечения предполагал достижение среднего АД равного 70 мм рт ст, проводился инвазивный мониторинг показателей гемодинамики.
Основной конечной точкой служила 28 дневная летальность. Среди вторичных конечных точек: летальность до выписки из реанимации и из больницы, а также на 7, 14 и 90 дни; время до достижения среднего АД 70мм рт ст и до отмены вазопрессоров. Основной анализ проводился по назначенному лечению (intention to treat)
Результаты.
Всего были рандомизированы 330 пациентов (161 на адреналин, 169 на норадреналин/добутамин). Группы были хорошо сбалансированы, кроме небольшого различия в возрасте; пациенты группы адреналина были чуть старше: средний возраст 65 лет против 60. У 56% (185/330) отмечалась внебольничная инфекция, 17% (57/330) были послеоперационными больными, у 27% (88/330) был внутрибольничный сепсис. По локализации большую часть составили инфекции легких (47%), брюшной полости (25%), мочевых путей (12%) и костно-суставной системы и мягких тканей (10%). У 20% больных был диагностирован первичный сепсис.
