Тромболитические средства
В отличие от антитромбоцитарных препаратов, прямых и непрямых антикоагулянтов, действие которых направлено на предотвращение тромбообразования, механизм действия тромболитических средств заключается в растворении фибринового тромба. Этот тромб может, как образоваться, например, в пораженной атеросклерозом артерии, так и явиться результатом эмболии. Различают тромбозы артериальные и венозные, а тромбоэмболии — системные, легочные и парадоксальные. Локализация и происхождение тромба, как, впрочем, и общее состояние больного, имеют важное значение при решении вопроса о целесообразности тромболитической терапии в каждом конкретном случае, учитывая высокую стоимость тромболитических препаратов и связанный с их применением риск развития серьезных геморрагических осложнений. Тромболитическая терапия показана в остром периоде ИМ, при массивной или субмассивной ТЭЛА, тромбозе крупных артерий (бедренных, подколенных, подключичных и др.), а также, возможно, в первые часы после возникновения инсульта тромбоэмболического происхождения. Не рекомендуется применение тромболитических препаратов для лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей, так как частичный лизис венозного тромба может повысить риск развития ТЭЛА.
Венозные тромбы, как правило, легче лизируются, чем артериальные, поэтому, например, при лечении ТЭЛА требуются гораздо меньшие дозы тромболитических препаратов, чем при лечении острого ИМ, что не удивительно, учитывая, что в первом случае причиной заболевания служит венозный по происхождению тромб, в то время как во втором случае фибриновый тромб образуется в месте пораженной атеросклерозом коронарной артерии.
Тромболитическая терапия направлена на то, чтобы по возможности быстро растворить фибриновый тромб и восстановить антероградный кровоток в соответствующем органе или части его. Для этого необходимо повысить фибрино-дитическую активность крови больного, чего теоретически можно достигнуть двумя путями:
1) введением активированного in vitro плазмина, увеличивая тем самым его содержание в крови;
2) введением активаторов плазминогена, которые усиливают образование плазмина из эндогенного плазминогена.
Фибринолизин (или плазмин) — это выделенный из плазмы человека и активированный in vitro трипсином плазминоген (профибринолизин).
Клинические исследования показали, что экзогенный плазмин (препарат фибринолизин) действует медленно и недостаточно эффективен в растворении артериальных тромбов. Кроме того, он часто вызывает пирогенную и аллергическую реакцию, а также серьезные кровотечения. Тем не менее, фибринолизин продолжает производиться на Украине и разрешен к клиническому применению в России, поэтому при отсутствии других, более эффективных тромболитических препаратов едва ли следует отказываться от использования фибринолизина, например, при массивной или субмассивной ТЭЛА и периферических тромбозах.
