Лабораторная диагностика сифилиса. Непрямые тесты
Енцов Д.В.
Нетрепонемные тесты. В нетрепонемных тестах применяется АГ нетрепонемного происхождения (как правило, кардиолипин-лецитин-холестериновый АГ). АТ к фосфолипидным АГ на поверхности трепонем дают перекрестную реакцию с кардиолипиновыми АГ млекопитающих. Флоккуляционные (хлопьеобразующие) методики для обнаружения этих АТ к фосфолипидам были разработаны как неспецифичные скрининговые тесты. К ним относятся РМП и ее модификации: RPR-, VDRL-, TRUST-тест. В данных тестах обнаруживаются IgG- и IgM-АТ к липидам клеточной стенки Т. pallidum, которые появляются в крови примерно через 1 нед. после формирования твердого шанкра. Эти тесты просты, быстры, недороги и обладают превосходной чувствительностью, особенно в ранний период инфекции. Главные недостатки - невозможность использования цельной крови, необходимость ротатора или микроскопа, возможность ложноположительных результатов. У беременных женщин до 28% положительных результатов RPR могут быть биологически ложноположительными. Ложнонегативные результаты могут быть при избытке АТ, что известно как феномен prozone. Перекрестная реактивность может иметь с другими трепонемными инфекциями, включая фрамбезию и пинту.
Нетрепонемные тесты могут быть качественными или полуколичественными. RPR- и VDRL-титры возрастают у пациентов с острой инфекцией, реинфекцией или реактивацией давней инфекции, которая не была удовлетворительно вылечена. Около 72-84% пациентов с первичным или вторичным сифилисом демонстрируют 4-кратное снижение RPR- и VDRL-титров через 6 мес. после завершения правильного лечения. Скорость серореверсии зависит от титра до лечения и стадии заболевания. Индивиды с первым эпизодом инфекции более склонны к серореверсии, чем индивиды с повторной инфекцией. Поэтому нетрепонемные тесты используются не только для определения активной инфекции, но и для наблюдения за эффективностью лечения.
Трепонемные тесты, такие как РСКт, РИБТ или РИТ, РИФ (за рубежом - FTA и FTA-ABS), РПГА (TPHA или ТРРА), используются для подтверждения позитивных скрининговых тестов, распознавания ложноположительных результатов нетрепонемных тестов, при клиническом, эпидемиологическом и анамнестическом подозрении на сифилис, для диагностики скрытых форм заболевания, установления ретроспективного диагноза пациента. В трепонемных тестах применяются АГ трепонемного происхождения.
РИТ и РИФ обладают более высокой чувствительность (74-94 и 84-99%) и специфичностью (99 и 97% соответственно) и применяются для подтверждения результатов отборочных реакций, распознавания ложноположительных результатов РМП и РСК, а также установления ретроспективного диагноза сифилиса. Недостатками этих методов является техническая сложность, длительность постановки, субъективизм в оценке результатов, высокая стоимость исследования, необходимость высококвалифицированных сотрудников. Следует учитывать также, что, по данным ряда авторов, примерно у 85% адекватно пролеченных больных трепонемные тесты остаются положительными в течение нескольких лет и даже в течение всей жизни, поэтому не могут быть использованы в качестве контроля излеченности. Трепонемные тесты дороги, требуют оборудования и технической подготовки, доступны только в центральных лабораториях.
Иммуноблоттинг предполагался как альтернатива РИФ-абс (FTA-ABS) в качестве подтверждающего теста. Он более чувствителен, чем РИФ-абс (FTA-ABS), но менее чувствителен, чем РПГА (ТРРА). Частота ложноположительных результатов немного меньше в трепонемных тестах, чем в нетрепонемных.
Трепонемные тесты обычно не используются для скрининга, поскольку они не так чувствительны, как нетрепонемные, в первые 2-3 нед. первичной стадии сифилиса. Трепонемные АТ часто персистируют в течение жизни, делая эти тесты менее применимыми в качестве подтверждающих в областях с высокой распространенностью заболевания; они также неприменимы для наблюдения за эффективностью лечения.
В последние годы в отечественную практику лабораторной диагностики сифилиса внедряются стандартизированные высокоинформативные методы серодиагностики - ИФА и РПГА. Принцип ИФА заключается в соединении комплекса АГ-АТ с конъюгатом, содержащим ферментную метку, выявляемую с субстратной смеси. РПГА применяется для выявления специфических АТ к T. pallidum в сыворотке крови: при соединении АГ T. pallidum со специфическими АТ в реакции на микропланшете наблюдается феномен агглютинации эритроцитов. Плюсами данных методов является то, что тест-системы для ИФА и РПГА сертифицированы и регулярно контролируются соответствующими организациями. Из-за простоты постановки, возможности автоматического учета и быстроты получения результатов при исследовании огромного количества проб ИФА и РПГА могут использоваться как в качестве отборочных, так и подтверждающих реакций, поскольку превосходят по чувствительности, специфичности, воспроизводимости КСР и не уступают РИТ и РИФ. Но, следует отметить, что ИФА, как и другие реакции на сифилис, могут давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Первые могут возникнуть за счет ревматоидного фактора (представляющего собой IgG человека) перекрестно реагирующего с трепонемными АГ; за счет АТ, образующихся при различных системных заболеваниях или индуцированных лекарственными препаратами, наркотиками, нарушениями обмена; у новорожденных - путем образования в организме плода или ребенка IgМ-АТ к IgG матери, что значительно осложняет интерпретацию результатов и установление диагноза врожденного сифилиса. Ложноотрицательные результаты реакции обусловлены наряду с техническими ошибками конкуренцией между IgМ и IgG, поскольку последний обладает большим аффинитетом. Отрицательной стороной РПГА служит то, что данный тест не может быть использован в качестве критерия излеченности заболевания, так как негативация таких реакций, как правило, затруднена, более того, они могут оставаться положительными в течение всей жизни.
