А4 Пішін
Формат А4
| | Нысанның БҚСЖ бойынша коды Код формы по ОКУД____________________ КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________ |
| Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан | | Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің 2011 жылғы 20 желтоқсандағы № 902 бұйрығымен бекітілген № 122/е нысанды медициналық құжаттама |
| Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы | Медицинская документация Форма № 122/у Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 20 декабря 2011 года № 902 |
Санитариялық-эпидемиологиялық тексеру актісі
Акт санитарно-эпидемиологического обследования
№__________
Мен (Біз) (Мною (Нами)________________________________________________________________________________________________
лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты (бұдан әрі - Т.А.Ә.), (должность фамилия, имя, отчество (далее-Ф.И.О)
________________________________________________________________________________________________________________________
мемлекеттік санитариялық-эпидемиологиялық қызмет органының атауы,
наименование органа государственного санитарно-эпидемиологического надзора),
мыналардың: (с участием) _________________________________________________________________________________________________
тексеруге қатысқан басқа мамандарды көрсетіңіз (указать других специалистов, участвовавших в обследовании)
_____________________________________________________________________________________________________________ қатысуымен
мамандар болғанда: (в присутствии)_________________________________________________________________________________________
лауазымды тұлғаның немесе жеке кәсіпкердің немесе заңды тұлға
(должность, Ф.И.О должностного лица или индивидуального предпринимателя
________________________________________________________________________________________________________________________
басшысының лауазымы, Т.А.Ә. немесе жеке тұлғаның, лауазымы, Т.А.Ә.
или руководителя юридического лица или Ф.И.О. физического лица
________________________________________________________________________________________________________________________
нысанның, заңды тұлғаның немесе жеке кәсіпкердің атауы
наименование объекта, юридического лица или индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________________ тексеру жүргізілді (проведено обследование).
