А4 Пішін
Формат А4
| | Нысанның БҚСЖ бойынша коды Код формы по ОКУД____________________ КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________ |
| Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан | | Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің 2011 жылғы 20 желтоқсандағы № 902 бұйрығымен бекітілген № 172/е нысанды медициналық құжаттама |
| Санитариялық-эпидемиологиялық қызметтiң мемлекеттiк органының атауы Наименование государственного органа санитарно-эпидемиологической службы | Медицинская документация Форма № 172/у Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 20 декабря 2011 года № 902 |
Бунақ аяқтылар энтомологиялық зерттеу
ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ
энтомологического исследования членистоногих
№__________
(от) «____»_______________ 20____ж. (г.)
1. Өтініш білдірген адамның тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество обратившегося лица) _________________________________
2. Жасы (Возраст)___________ Мекен-жайы (Адрес) _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
3. Жұмыс, оқу орны, балалар ұйымының атауы (Место работы, учебы, наименование детской организации)________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
