Антагонисты альдостерона в лечении больных с хронической
сердечной недостаточностью: достижения и уроки доказательной медицины
Обзор литературы провел Резидент КазНМУ Гасанов А.
В октябре 2008 г. были опубликованы новые «Рекомендации по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (ЕОК)» пятого пересмотра, где значительное место отведено антагонистам альдостерона. В разделе «Показания» отмечено, что антагонисты альдостерона (АА) в случае отсутствия противопоказаний должны назначаться всем больным с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с низкой (< 35%) фракцией выброса (ФВ) и тяжело протекающей клинической картиной (III-IV функциональный класс (ФК)) ХСН при условии отсутствия гиперкалиемии и существенной дисфункции почек (ДП). Напомним, что клинически значимым считается содержание калия в плазме крови более 5,5 ммоль/л, опасным - свыше 6,0 ммоль/л, креатинина - свыше 220 ммоль/л (около 2,5 мг/дл).
Смысл назначения АА в малых дозах (25-50 мг в сутки однократно) - в их нейромодулирующем действии, которое исчезает при повышении дозы лекарства более 75 мг/сут, а не в ожидании усиления диуретического эффекта, для чего такие тяжелые пациенты получают достаточно сильные диуретики (торасемид или петлевые мочегонные). Добавление небольших доз АА к тщательно подобранной терапии сочетанием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) (или антагонистов АТ1-рецепторов ангиотензина II - АРА), «избранных» β-адреноблокаторов (БАБ), например карведилола или бисопролола, и дигоксина в малых дозах ведет к снижению смертности пациентов на 30%, а количества вынужденных госпитализаций по поводу ухудшения течения ХСН - на 35%. Уместно заметить, что понимание целесообразности использования верошпирона именно в малых дозах при лечении больных с ХСН пришло только в последние годы. По данным анализа качества лечения пациентов за три десятилетия (1976-2005 гг.), проведенного сотрудниками НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК. В первом десятилетии только 2,5% больным назначались дозы верошпирона до 50 мг/сут, во втором - уже 16,5%, в третьем - 84,8%, т.е. роль лекарства как нейрогормонального модулятора увеличивалась, а как диуретика (доза от 100 мг/сут) - снижалась. В этом качестве в настоящее время в России его назначают всего 4,1% пациентам с ХСН.
