Утвержден
приказом Комитета контроля медицинской и
фармацевтической деятельности
Министерства здравоохранения
Республики Казахстан
от 24 сентября 2012 года № 15-5/6177/И
Стандарт операционной процедуры
Правила заполнения медицинской карты стационарного больного
| Название медицинской организации Название департамента/ отделения/ лаборатории; | Стандартная операционная процедура D-1.1 |
| Название СОП: | Правила заполнения медицинской карты стационарного больного |
| Разработчики: | Утверждено | Подпись руководителя МО |
| 1. | Дата утверждения | (дата) |
| 2. | Согласовано | Подпись менеджера по качеству |
| 3. | Дата согласования | (дата) |
| 4. | Ответственный за исполнение | Подпись руководителя структурного подразделения |
| 5. | Введен в действие | (дата) |
| 6. | Сотрудник, отвечающий за выполнение процедуры | (должность) |
1. Определение
Медицинская карта стационарного больного - основной медицинский, финансовый и юридический документ, отражающий пребывание, обследование и лечение больного в стационаре. Медицинская карта стационарного больного содержит адекватную для идентификации пациента информацию, заполняется на всех госпитализированных пациентов
2. Ресурсы
1)
2)
3)
3. Документирование
1)
2)
3)
4. Процедуры:
1. Приемный покой (по документу, удостоверяющему личность): заполняется титульный лист: все графы, аккуратно, читабельно, без исправлений.
2. Далее в отделении стационара заполняется соответствующие графы.
Подписывается заведующим отделения и лечащим врачом. (Ф.И.О. и подпись).
Заполняется полностью на казахском или русском языке, или на казахском и русском языке (не допускается в тексте одной записи сочетания русского и казахского языков)
Заполняется «Информированное добровольное согласие пациента на переливание крови и ее компонентов», после ознакомления и разьяснения больному, или его представителю о возможности переливания крови или его компонентов.. Если больному переливалась кровь или его компоненты, то предлагается через 1-3-6 месяцев пройти тест на ВИЧ (приказ № 666 от 26 декабря 2006 года «Об утверждении правил медицинского освидетельствования на выявление заражения вирусом иммунодефицита человека»:…обследование по клиническим показаниям (взрослые и дети) - 3) реципиенты крови, её компонентов и других биологических материалов через 6 месяцев после гемотрансфузии).
В случае планового оперативного вмешательства оформляется письменно согласие на операцию больного, в случае с ребенком - родителей или опекунов. В экстренном порядке по жизненным показаниям согласие больного на оперативное лечение не оформляется.
Ф.004-1/у. - Лист врачебных назначений (за счет бюджетных средств) и на оборотной стороне (за счет внебюджетных средств) - вторая сторона заполняется при использовании препаратов, не входящих в список ЖВЛС, с письменного согласия пациента на приобретение этих препаратов (для поступивших по ф.020/у), и также для договорных больных не должен заполняться лист 1 (за счет бюджетных средств).
