«ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ВРАЧА ТЕРАПЕВТА»
Заполняется врачом-терапевтом поликлиники
Обратилась: ____/_____/201__г. Время настоящего осмотра: _____ ч _____ мин
ЖАЛОБЫ: _____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
ANAMNESIS MORBI: ___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
ANAMNESIS VITAE:
Аллергоанамнез не отягощен отягощен: _______________________________________________________________
Наследственность: не отягощена; отягощена: ___________________________________________________________
Прием медикаментов: не принимает принимает (что, когда и зачем): _______________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Перенесенные инфекции: отрицает; да (какое заболевание и когда перенесено):
Туберкулез; Кож-Вен.: __________________________; Гепатит ___; др. __________________________________
Контакт с инфекционными больными: отрицает; да: ____________________________________________________
Экстрагенитальные заболевания: отрицает; да: _________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Состоит на диспансерном учете: нет да:
____________________________________________________________________________________________
Госпитализации/операции: не было да (указать последние: год, причина): _______________________________
________________________________________________________________________________________________________
Проводилась ли гемотрансфузия: да нет; Если да, была ли трансфузионная реакция: нет; да:
STATUS PRAESENS, STATUS NERVOSUS
Состояние: удовлетворительное; средней степени;
тяжелое; за счет: ________________________________
Сознание: ясное; др: __________________________
Речь: ясная; др: _______________________________
Слух: не беспокоит; значительно снижен
Зрение: не беспокоит; значительно нарушено
Активность: сохранена; ограничена; резко ограничена
Конституция: астенич.; гипостенич. норма
Эмоциональный статус: нормальный лабильный
Сон: нормальный нарушен: ________________________
Аппетит: нормальный повышен снижен
(с каких пор) в течение _______
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ
Температура______ С Видимые слизистые: цвет ________________ влажные; сухие, чистые; др.____________
Зев: в норме гиперемирован
Кожа: цвет ___________________ Тургор: в норме снижен Влажность: в норме гипергидроз сухая
Молочные железы: развиты правильно гипоплатичные мягкие нагрубшие уплотнения:__________________
безболезненны болезненны Соски: чистые изменены:_____________, выделения: нет есть: _____________
Лимфатические узлы: не увеличены увеличены: болезненны:
МЫШЕЧНАЯ И КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА
Костно-суставная система: без деформаций иное: _______________________________________________________
Мышечная система: без патологий; гипотония; гипертония
Др:
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Дыхание: грудное; брюшное; смешанное Частота дыхания: _______ мин.
Участие вспомогательной мускулатуры: да; нет
Кашель: нет; есть, непродуктивный; есть, продуктивный мокрота: ________________________________________
Аускультативно: везикулярное; жесткое; ослабление хрипы: ___________________________________________
Др:
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
АД _________ мм.рт.ст. Пульс: _____ мин. ритмичный; аритмичный Частота сердечных сокращений: ______ мин.
Отеки: нет; есть (локализация) _____________________________________________________________________________
Тоны сердца: ритмичные; неритмичные ____________________________ ясные; приглушенные; глухие
Шумы сердца: нет; да (какие) локализация
Др:
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Язык: влажный; сухой; чистый: обложен ____________________; язвенные элементы _________________________
Симптомы: нарушение глотания; гиперсаливация; изжога; тошнота; рвота __________________________________
Живот: при пальпации: в норме вздут напряжен др: _______________________________________________________
Печень: не увеличена увеличена ____см. из под края реберной дуги; уменьшена ____см. от края реберной дуги
при пальпации: безболезненна; болезненна
Стул: не нарушен; диарея; запоры; дегтеобразный стул; другое: Цвет: норма др.:
Др:
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: свободное; дизурия безболезненное; болезненное др. ____________________________________
Недержание мочи: нет; есть; позывы императивные; позывы стрессовые
Симптом поколачивания: отрицательный; положительный справа слева с обеих сторон
Пальпация почек, мочевого пузыря, мочеточниковых точек: не проводилась безболезненна болезненна:
Др:
STATUS LOCALIS
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного, данных анамнеза, а также объективного осмотра выставлен предварительный диагноз:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ и ЛЕЧЕНИЯ
___________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Фамилия, инициалы врача: ____________________________________ Подпись: __________ Дата: ___/_____/201_______
