Отказ пациента, или законного представителя пациента
от предложенных медицинских вмешательств
Согласно Кодексу Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», Статье 93:
1. Пациент или его законный представитель имеет право отказаться от медицинской помощи (за исключением находящихся в шоковом, коматозном состоянии, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, страдающих тяжелыми психическими расстройствами).
2. При отказе от медицинской помощи пациенту или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия.
3. Отказ от медицинской помощи оформляется настоящим бланком и подписывается пациентом либо его законным представителем, а также врачом.
В случае отказа от подписания пациентом либо его законным представителем настоящего бланка врач делает запись об этом в медицинской карте и подписывает ее.
4. При отказе законных представителей несовершеннолетнего либо недееспособного лица от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, медицинская организация вправе обратиться в органы опеки и попечительства и (или) в суд для защиты их интересов.
Я, (подчеркнуть): пациент / мама / папа / другое лицо: __________________________,
находясь в отделении ____________________________________
(наименование медицинской организации)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента)
с датой рождения: ____/_____/_________ г.
(число, месяц, год рождения пациента)
лечения (операции, оперативного родоразрешения, индукции родов, переливания крови и ее компонентов и др. медицинская услуга):
___________________________________________________________________________
(указать медицинскую услугу, от которой вы отказываетесь)
___________________________________________________________________________
Я информирован/-а о состоянии своего здоровья (моего ребенка, подопечного), с учетом факторов риска и о том, что отказ или несвоевременное проведение выше-указанных медицинских вмешательств может причинить значительный вред моему здоровью (здоровью моего ребенка, подопечного) и даже создать угрозу для жизни.
Подпись заявителя: ___________ Дата заполнения: ______/______/201__ г.
(пациент или законный представитель)
Врач: _____________________________________________ Подпись: ____________
(фамилия, инициалы)
Написано в присутствии свидетеля: ____________________________________________
(фамилия, инициалы свидетеля)
с датой рождения: ______/_________/_________ Подпись: ____________
(число, месяц, год рождения свидетеля)
Примечание: Ответственность за правильность заполнения заявления несет заявитель.
