Осмотр хирурга (первичный)
Дата_____________________
Жалобы_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аn.Morbi____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аn.Vitae: Туберкулез нет, да______г. Вирусный гепатит нет, да______г.
Аллергоанамнез:спокоен,отягощен_____________________________________________________Перенесенные заболевания_____________________________________________________Операции, травмы: нет, да_________________________________________, _______________________________
Status praesens: Общее состояние: относительно удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое_______________________________________________________________________
Кожные покровы: чистые, высыпания_____________________________________________________________
физиологической окраски, бледные, серые, желтушные, землистые, гиперемированы________________________
влажность: сухая, нормальная, повышенная, гипергидроз.
Отеки: нет, да, генерализованные, локальные______________________________________
Перифер.л/узлы увеличены:нет,да_________________________________________Т_________*С
Костно-суставная система без патологии, с патологией: верхние конечности _________________________________________нижние конечности ___________ (цвет, перемежающая хромота, температура, кожных покровов, пульсация, сосудистая система)___________________________________Суставы: (не) изменены______________________________________________деформация______________________________________________________________________________________________________________________
Язык: влажный, суховат сухой. Чистый, обложен______________________налетом
Глотание нарушено нет, да______________________________________________________________
Живот: правильной формы да, нет________________________________________________________
Грыжевые выпячивания: нет, да__________________________________________________________
______________________________________________________________________
Живот: впалый, нормальный, увеличен за счет - ожирения, асцита, пневматоза кишечника, образования _____________________________________________________________________________________________Пальпаторно: мягкий, мышечный дефанс, напряжен. Болезненный нет, да (разлитая, локальная) в_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Флюктуация свободной жидкости в брюшной.полости:нет,да______________________________________
Аускультативно: перистальтика кишечника: активная, вялая, отсутствует.
Печень: увеличена нет,да на____см ниже реберной дуги, сморщена, уменьшена, болезненна да,нет
Консистенция:пл-эласт,мягкая,твердая. Край: острый,закруглен. Чувствителен: нет,да___________
Желчн.пузырь: пальпируется-нет,да___________________________________,болезненный: нет,да.
Селезенка: пальпируется нет,да. Увеличена: нет, да, плотная, мягкая.
Стул: регулярен, запоры, частый. Консистенция: водянистая, слизеобразная, жидкая, кашицеобразная, нормально-оформленная, твердая. Цвет: обычный, желтый, зеленый, ахоличный, черный. Примеси: нет, слизь, гной, кровь.
Прямая кишка: (выделения, геморроидальные узлы, инфильтрация, пальцевое обследование, пальпация обл. копчика) ____________________________________________________________________________
Дополнительные данные _____________________________________________________________________________
Status localis__________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Проводимые манипуляции__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1
2
3
4
5
ПЛАН ВЕДЕНИЯ:
РЕЖИМ____ СТОЛ №____
1
2
3
4
5
Явка к врачу_____________ __________________ Подпись врача, печать.
