Осмотр терапевта
Дата_____________________
Жалобы_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аn.Morbi_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аn.Vitae: Туберкулез нет, да______г.Вен. заболевания нет, да______г Вирусный гепатит нет,да______г.Наследственность_______________________________________________
Гинекологический анамнез: mensis (не)регулярные____________, (не)обильные___________, (без) болезненные________________________________________________ Аллергоанамнез:спокоен,отягощен_____________________________________________________Перенесенные заболевания_____________________________________________________
Операции, травмы: нет, да_______________________________, _______________________________
Вредные привычки: алкоголь нет, да______лет, курение нет, да ____пачки в день, в течение _____лет, наркотики нет, да_____лет.
Жил-быт. условия: (не) удовлетвориительные Питание (не) достаточное.
Status praesens:
Общее состояние: относительно удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое_______________________________________________
Сознание ясное, заторможен на вопросы отвечает медленно, с запозданием
Нормостенического телосложения, астенического телосложения, гиперстенического телосложения
Умеренного, повышенного, пониженного питания ИМТ_______________
Кожные покровы: чистые, высыпания_____________________________________________________________
физиологической окраски, бледные, серые, желтушные, землистые, гиперемированы________________________
Цианоз:нет,да,диффузный,локальный___________________________________________________
Влажность: сухая, нормальная, повышенная, гипергидроз.
Видимые слизистые: бледные, розовые, гиперемированны, (суб)иктеричные__________________________________________________________.
Особенности____________________________
Жировая клетчатка: слабо,умеренно,чрезмерно выражена,(не)равномерна___________________
Отеки: нет, да, генерализованные, локальные______________________________________
Перифер. л/узлы увеличены:нет, да_________________________________________Т_________*С
Мышцы: гипо, нормо, гипер тонус. Развиты: слабо, умеренно, выражено.
Костно-суставная система без патологии, деформация___________________________________________________________________
Органы дыхания: дыхание ч/з рот и нос свободное да, нет__________________________________
Грудная клетка правильной бочкообразой формы симмеричнная
Перкуторно на легкими ясный легочный звук, притупление легочного звука, коробочный_____________________________________________
Аускультативно над легкими дыхание: везикулярное, жесткое, не выслушивается, ослаблено слева, справа в нижнебоковых отделах_______________________________________________________________________
Хрипы:сухие, свистящие рассеяные, жжужащие (справа, слева), влажные____________________________________________, хрипов нет.
ЧДД___________мин.
Границы относительной сердечной тупости: в норме, увеличены слева на ___см.от левой СКЛ.
АД_____________________мм.рт.ст. ЧСС___________ударов в минуту.
Аускультативно тоны сердца: достаточной звучности, ослабленной звучности, ритм правильный, неправильный, экстрсистолия мерцательная аритмия, акцент I тона II тона_____________________________________________________________систолический диастолический шум__________________________________________________________________________
Язык сухой, влажный, чистый, облажен белым, желтым налетом
Живот: мягкий, напряжение брюшной стенки, асцит, безболезненный, болезненный в ______________________________________________________________________________
Печень: не увеличена, увеличена________________________________________________
Селезенка:____________________________________________________________________
Стул: регулярный, не регулярный, понос, запоры, кал обесцвечен, кровь, слизь, оформленный
Симптом поколачивания отрицательный, положительный слабо, справа, слева, с обеих сторон.
Мочеиспускание: свободное, безболезненное, болезненное, никтурия, олигурия, полиурия, анурия.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1
2
3
4
5
ПЛАН ВЕДЕНИЯ:
РЕЖИМ____ СТОЛ №____
1
2
3
4
5 Явка к врачу_____________ __________________ Подпись врача
