Осмотр ревматолога (первичный)
Дата_____________________
Жалобы_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аn.Morbi_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аn.Vitae: Туберкулез нет, да______г. Вен. заболевания нет, да______г Вирусный гепатит нет, да______г. Наследственность_______________________________________________
Гинекологический анамнез: mensis (не) регулярные____________, (не) обильные___________, (без) болезненные__________________________________
Аллергоанамнез: спокоен, отягощен_____________________________________________________
Перенесенные заболевания_____________________________________________________
Операции, травмы: нет, да_____________________________________________________________
Вредные привычки: алкоголь нет, да______лет, курение нет, да ____пачки в день, в течение _____лет, наркотики нет, да_____лет.
Жил-быт. условия: (не) удовлетворительные Питание (не) достаточное.
Status praesens:
Общее состояние: относительно удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое_______________________________________________________________________________________
Сознание ясное, заторможен на вопросы отвечает медленно, с запозданием
Нормостенического телосложения, астенического телосложения, гиперстенического телосложения
Умеренного питания, повышенного, пониженного питания. ИМТ________________
Кожные покровы: чистые, высыпания_____________________________________________________________
физиологической окраски, бледные, серые, желтушные, землистые, гиперемированы________________________
Цианоз: нет, да, диффузный, локальный___________________________________________________
Влажность: сухая, нормальная, повышенная, гипергидроз.
Видимые слизистые: бледные, розовые, гиперемированны, (суб) иктеричные, (суб) иктеричные ______________________________________________________________.
Особенности____________________________
Жировая клетчатка: слабо, умеренно, чрезмерно выражена,(не)равномерна___________________
Отеки: нет, да,генерализованные,локальные______________________________________
Перифер.л/узлы увеличены:нет, да_________________________________________Т_________*С
Мышцы: гипо, нормо, гипер тонус. Развиты: слабо, умеренно, выражено. Рост_____см, вес_____кг. ИМТ__________
Костно-суставная система без патологии, деформация___________________________________________________________________Суставы: (не) изменены__________________(без) болезненные______________ цвет ____________ конфигурация сохранена(нет)_______________отечность ______________________
Нарушение функции сустава_______________________________________________________________________ Зев_________________ Миндалины ___________ Легкие:__________________________ Органы дыхания: дыхание ч/з рот и нос свободное да, нет__________________________________
Грудная клетка правильной бочкообразой формы симметричная
Перкуторно на легких ясный легочный звук, притупление легочного звука, коробочный___________________________________________________________________
Аускультативно над легкими дыхание: везикулярное, жесткое, не выслушивается, ослаблено слева, справа в нижнебоковых отделах_______________________________________________________________________
Хрипы: сухие, свистящие рассеяные, жжужащие (справа, слева), влажные____________________________________________, хрипов нет.
ЧДД___________мин. Одышка: нет, да, инспираторная, экспираторная, смешанная в минуту.
При осмотре:область сердца визуально (не) изменена___________
АД: сидя _______ лежа _________левая рука ________ правая ____________
Верхушечный толчок определяется нет, да в______м/р. Сердечный толчок нет, да, разлитой.
Эпигастральная пульсация нет, да________________________________________________________
Пальпаторно: С-м*Кошачьего мурлыкания* отр, пол, над аортой, на верхушке,___________________
Перкуторно: Границы сердца в норме, смещены - вправо, верх, влево___________________________
Аускультативно: Тоны-ясные, приглушены, ослаблены, звук искусственного клапана.
Ритм (не) правильный, экстрасистолия, мерцательная аритмия, акцент I тона II тона_____________________________________________________________ЧСС_____ в минуту.
Пульс наполнение и напряжение: малое, полное, напряженное, удовл. свойств, пустое, нитевидное, отсутствует. Частота Ps____в мин. Дефицит пульса: нет, да____________в минуту АД____________________________________мм.
Сердечные шумы - функциональные, органические. Особенности:_________________________________________________________________________________________________________ Печень ___________ выступает из подреберьяна ______ см., __________уплотнена Болезненность________________Селезенка______________ Почки _________________ С-м Пастернацкого ___________________ Мочеиспускание __________ Стул________
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1
2
3
4
5
ПЛАН ВЕДЕНИЯ:
РЕЖИМ____ СТОЛ №____
1
2
3
4
5
Явка к врачу_____________ __________________ Подпись врача
