Осмотр педиатра
Дата_____________________
Жалобы_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аn.Morbi_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аn.Vitae: Ребенок от___бер,___родов (естест,опер). Течение беременности: б/патол., осложненное _______________________________________________________________в сроке________нед.
Родился (лась) доношенным (ой) (да, нет), в сроке____нед, весом______гр,
рост____см. Грудное вскармливание (да, нет, смешанное) до___года (лет). Вакцинации в срок, мед-отвод по причине_________________________Осмотр педиатра регулярен (да, нет). Общее развитие соответствует возрасту (да, нет), полу (да, нет), развитие по муж/женскому типу.
Перенесенные заб: ТБС нет, да______г. Вир.Гепатит нет, да_______г. Операции: нет, да___________________________осложнения__________________________
Гемотрансфузии: нет, да_________г, осложнения__________________________________________
Аллергоанамнез: спокоен, отягощен_____________________________________________________
Жил-быт. условия: (не) удовлетворительные. Питание (не) достаточное.
Наследственность (не) отягощена_______________________________________________________
Эпид,анамнез:контакт с инф.больным с симптомами:_____________________________(да, нет),
где:________________________________когда____________________________________________
Вредные привычки: курение нет, да____лет, алкоголь нет, да____лет, наркотики нет, да_____лет.
Status praesens:
Общее состояние: относительно удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое_______________________________________________________________________
Сознание ясное, заторможен на вопросы отвечает медленно, с запозданием
Кожные покровы: чистые, высыпания_____________________________________________________________
физиологической окраски, бледные, серые, желтущные, землистые, гиперемированы________________________
Цианоз: нет, да, диффузный, локальный___________________________________________________
Влажность: сухая, нормальная, повышенная, гипергидроз.
Видимые слизистые: бледные, розовые, гиперемированны, (суб)иктеричные ______________________________________________________________.
Особенности____________________________
Жировая клетчатка: слабо, умеренно, чрезмерно выражена, (не)равномерна___________________
Отеки: нет, да, генерализованные, локальные______________________________________
Перифер.л/узлы увеличены:нет, да_________________________________________Т_________*С
Мышцы: гипо, нормо, гипер тонус. Развиты: слабо, умеренно, выражено. Рост_____см, вес_____кг. ИМТ__________
Костно-суставная система без патологии, деформация___________________________________________________________________
Форма головы_____________________ Состояние швов___________________
Размеры родничков_______ Окружность головы_____ Окружность груди____
Органы дыхания: дыхание ч/з рот и нос свободное да, нет__________________________________
Грудная клетка правильной бочкообразой формы симмеричнная
Перкуторно на легкими ясный легочный звук, притупление легочного звука, коробочный___________________________________________________________________
Аускультативно над легкими дыхание: пуэрильное, везикулярное, жесткое, не выслушивается, ослаблено слева, справа в нижнебоковых отделах_______________________________________________________________________
Хрипы:сухие, свистящие рассеяные, жжужащие (справа, слева), влажные____________________________________________, хрипов нет.
ЧДД___________мин.
Границы относительной сердечной тупости: в норме, увеличены слева на ___см. от левой СКЛ.
АД_____________________мм.рт.ст. ЧСС___________ударов в минуту.
Аускультативно тоны сердца: достаточной звучности, ослабленной звучности, ритм правильный, неправильный, экстрсистолия мерцательная аритмия, акцент I тона II тона_____________________________________________________________систолический диастолический шум__________________________________________________________________________
Язык сухой, влажный, чистый, облажен белым, желтым налетом
Живот: мягкий, напряжение брюшной стенки, асцит, безболезненный, болезненный в ______________________________________________________________________________
Печень: не увеличена, увеличена________________________________________________
Селезенка:____________________________________________________________________
Стул: регулярный, не регулярный, понос, запоры, кал обесцвечен, кровь, слизь, оформленный
Симптом поколачивания отрицательный, положительный слабо, справа, слева, с обеих сторон.
Мочеиспускание: свободное, безболезненное, болезненное, никтурия, олигурия, полиурия, анурия.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1)
2)
3)
4)
5)
ПЛАН ВЕДЕНИЯ:
РЕЖИМ____ СТОЛ №____
1)
2)
3)
4)
5)
Явка к врачу_____________ __________________ Подпись врача
