Осмотр гастроэнтеролога.
Дата_____________________
Жалобы_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аn.Morbi____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аn.Vitae: Туберкулез нет, да ______г. Вен. заболевания нет, да ______г Вирусный гепатит нет, да______г. Наследственность_______________________________________________ Аллергоанамнез: спокоен,отягощен_____________________________________________________ Перенесенные заболевания_____________________________________________________
Операции, травмы: нет, да_______________________________, _______________________________ Вредные привычки: алкоголь нет, да______лет, курение нет, да ____пачки в день, в течение _____лет, наркотики нет, да_____лет.
Status praesens:
Общее состояние: относительно удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое_______________________________________________________________________
Сознание ясное, заторможен на вопросы отвечает медленно, с запозданием
Нормостенического телосложения, астенического телосложения, гиперстенического телосложения
Умеренного питания, повышенного питания, пониженного питания. ИМТ:________________________
Кожные покровы: чистые,высыпания_____________________________________________________________
физиологической окраски, бледные, серые, желтушные, землистые, гиперемированы________________________
Цианоз: нет, да, диффузный, локальный___________________________________________________
Влажность: сухая, нормальная, повышенная, гипергидроз.
Видимые слизистые: бледные, розовые, гиперемированны, (суб) иктеричные ______________________________________________________________.
Особенности____________________________
Жировая клетчатка: слабо, умеренно, чрезмерно выражена, (не) равномерна___________________
Отеки:нет,да,генерализованные,локальные______________________________________
Перифер.л/узлы увеличены:нет, да_________________________________________Т_________*С
Язык: влажен, суховат, сухой.Чистый,обложен______________________налетом. Глотание нарушено нет, да______________________________________________________________
Пищевод проходим да, затруднено, нет___________________________________________________
Живот: правильной формы да, нет________________________________________________________
Грыжевые выпячивания: нет, да________________________________________________________________________
Живот: впалый, нормальный, увеличен за счет - ожирения, асцита, пневматоза кишечника, образования, непроходимости.
Пальпаторно: мягкий, мышечный дефанс, напряжен. Болезненный нет, да в__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Флюктуация свободной жидкости в бр.полости: нет, да______________________________________
Аускультативно: перистальтика кишечника: активная, вялая, отсутствует. Печень: увеличена нет, да
на____см ниже реберной дуги, сморщена, уменьшена, болезненна да, нет
Консистенция: пл-эласт, мягкая, твердая. Край: острый, закруглен. Чувствителен: нет, да___________
Желчн. пузырь: пальпируется-нет,да___________________________________,болезненный: нет, да.
Селезенка: пальпируется нет, да. Увеличена: нет, да, плотная, мягкая. Перкуторно длинник______см.
Стул: регулярен, запоры, частый. Консистенция: водянистая, слизеобразная, жидкая, кашицеобразная, нормально-оформленная, твердая.
Цвет: обычный, желтый, зеленый, ахоличный, черный.
Примеси: нет, слизь, гной, кровь. Запах: обычный, зловонен. Гельминты нет, да___________________
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1)
2)
3)
4)
5)
ПЛАН ВЕДЕНИЯ:
РЕЖИМ____ СТОЛ №____
1)
2)
3)
4)
5)
Явка к врачу_____________ __________________ Подпись врача
