Лечение пациентов с рецидивами и рефрактерным течением лимфомы Ходжкина.
Роль высокодозовой химиотерапии и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
Введение
Лимфома Ходжкина (ЛХ) впервые описана в 1832 г. Thomas Hodgkin - ученым, в честь которого она впоследствии и получила свое название. Сегодня, спустя более полтора столетия, успехи в лечении ЛХ являются одной из самых ярких побед современной онкологии. Эффективность терапии этой лимфомы за последние десятилетия существенно повысилась, и в настоящее время более 80% пациентов в возрасте младше 60 лет имеют шанс на излечение.
Результаты терапии ЛХ зависят от ряда факторов, выявлению которых посвящено несколько крупных международных исследований. Влияние факторов риска (ФР) на прогноз заболевания и выбор соответствующей терапии обсуждается практически на каждой конференции по лимфомам. Дело в том, что при общей высокой эффективности терапии для всех случаев ЛХ успех лечения в различных группах пациентов существенно отличается. Французская (GELA) и Германская (GHSG) группы по изучению лимфом, а также Европейская организация исследования и лечения рака (EORTC) предложили разделение больных ЛХ на группы в зависимости от таких ФР, как большая опухолевая масса в средостении, возраст ≥50 лет, СОЭ >50 мм/ч, вовлечение лимфоузлов ≥3 (EORTC/GELA) или 4 (GHSG) регионов. В зависимости от стадии и наличия ФР больные стратифицируются на группы низкого, промежуточного и высокого риска.
Другими оцениваемыми ФР могут быть мужской пол, повышенный уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови или при гистологическом исследовании ткани опухоли, распространение заболевания (поражение верхних шейных лимфоузлов - хороший прогноз; ниже диафрагмы - плохой прогноз), анемия (гемоглобин <105 г/л), низкий уровень альбумина в сыворотке крови (<40 г/л), лейкоцитоз (лейкоциты >15·109/л), лимфопения (лимфоциты <0,6·109/л и/или <8%).
Соответственно разделению пациентов на группы с учетом ФР проводится «риск-адаптированная» терапия для каждой из них.
При комбинированном лечении ранних стадий ЛХ длительная безрецидивная выживаемость (PFS) составляет до 90%.
Наиболее успешная терапевтическая группа - классическая ЛХ I/II стадии без ФР - выявляется на момент диагностики лишь у 30% пациентов. При терапии 2-4 курсами по схеме ABVD и проведении лучевой терапии (ЛТ) 5-летняя выживаемость, свободная от неудач (FFS) составляет >90%, общая выживаемость (OS) >95%.
Классическая ЛХ I/II стадии с ≥1 ФР (неблагоприятный прогноз). При проведении 6 курсов ABVD + ЛТ 30-36 Гр возможность излечения так же высока: выживаемость без болезни (DFS) составляет ≈85%, OS ≈90% при 5-летнем наблюдении. Однако 5% пациентов оказываются рефрактерными к терапии I линии и около 15% пациентов рецидивируют в течение 5 лет.
