Бессимптомные стенозы сонных артерий. Каротидная эндартерэктомия или стентирование
На Международной конференции по инсульту (ISC), проводившейся в Лос-Анжелесе 17-19 февраля 2016 г., были представлены результаты исследования «Первое исследование сонных артерий без клинических симптомов» (Asymptomatic Carotid Trial 1, ACT 1), которое показало, что у не имеющих симптомов пациентов моложе 80 лет стентирование сонных артерий не уступает эндартерэктомии. Авторы работы сделали два важных вывода: что эффективность стентирования сонных артерий оказалась не хуже, чем у эндартерэктомии с точки зрения первичной комбинированной конечной точки, в которую вошли смерть, инсульт или инфаркт миокарда в первые 30 дней и ипсилатеральный инсульт в течение 1 года, и что в течение 5 лет между группами не появилось различий в отношении частоты инсультов и смертности. Это позволило дать заключение о принципиальном равенстве двух вмешательств в данной популяции. Одновременно с презентацией на конференции исследование ACT 1 было опубликовано онлайн 17 февраля в журнале New England Journal of Medicine.
Каротидная эндартерэктомия является распространенной хирургической операцией, и ранее в целом ряде исследований было показано, что ее эффективность выше, чем у медикаментозной терапии. Перед обсуждаемом исследовании стояла задача ответить на вопрос, можно ли считать, что стентирование сонных артерий равно по эффективности и безопасности каротидной эндартерэктомии, так что был использован дизайн подтверждения не меньшей эффективности. Тем не менее, со времени изучения эффективности каротидной эндартерэктомии произошли существенные изменения общепринятой медикаментозной терапии, которая стала значительно более интенсивной, так что вопрос о том, превосходит ли любое из изучавшихся вмешательств современную оптимальную медикаментозную терапию, остается открытым, поскольку группы консервативного лечения в исследовании не было. Ожидается, что этот вопрос будет разрешен в других исследованиях, например, во втором исследовании «Каротидная реваскуляризация путем эндартерэктомии или стентирования» (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial, CREST-2).
Сопоставление каротидного стентирования и эндартерэктомии имеет достаточно длинную и противоречивую историю, при этом основные опасения в отношении стентирования были связаны с тем, что в ходе этого вмешательства фрагменты бляшки могут попадать в кровоток и, достигнув мозга, вызывать перипроцедурные инсульты. В исследовании ACT 1 не было различий между группами по числу ранних инсультов с большим объемом повреждения, однако имело место численное превышение количества малых инсультов в группе стентирования, хотя этот факт уравновешивался меньшим числом других осложнений (например, повреждений нервов и кровотечений).
