Одобрен
Объединенной комиссией
по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения
Республики Казахстан
от 3 декабря 2020 года
протокол № 124
Клинический протокол диагностики и лечения коронавирусная инфекция COVID-19 у взрослых
1. Вводная часть:
1.1 Код(ы) МКБ-10:
| Код | МКБ-10 |
| U07.1 | Коронавирусная инфекция СОVID-19 (Вирус идентифицирован). |
| U07.2 | Коронавирусная инфекция COVID-19 (Вирус не идентифицирован). |
Код U07.1 соответствует определению подтвержденного случая, код U07.1 - вероятного случая Коронавирусной инфекции COVID-19.
1.2 Дата разработки/пересмотра протокола: 2020 год.
1.3 Сокращения, используемые в протоколе:
| АЛТ | - | Аланинаминотрансфераза. |
| АСК | - | Ацетилсалициловая кислота. |
| ACT | - | Аспартатаминотрансфераза. |
| АЧТВ | - | Активированное частичное тромбопластиновое время. |
| БА | - | Бронхиальная астма. |
| БСК | - | Болезни системы кровообращения. |
| ВДП | - | Верхние дыхательные пути. |
| ВГН | - | Верхняя граница нормы. |
| ГЛП | - | Гиперлипидемия. |
| ДВС | - | Диссеминированное внутрисосудистое свертывание. |
| ИБС | - | Ишемическая болезнь сердца. |
| ИВЛ | - | Искусственная вентиляция легких. |
| ЖДА | - | Железодефицитная анемия. |
| КТ | - | Компьютерная томография. |
| КУЗИ | - | Компрессионное УЗИ. |
| КШ | - | Коронарное шунтирование. |
| КЩР | - | Кислотно-щелочное равновесие. |
| MHO | - | Международное нормализованное отношение. |
| НПВС | - | Нестероидные противовоспалительные средства. |
| НИВЛ | - | Неинвазивная искусственная вентиляция легких. |
| НЛИ | - | Нейтрофильно-лимфоцитарный индекс. |
| НМГ | - | Низкомолекулярный гепарин. |
| НФГ | - | Нефракционированный гепарин. |
| ОДН | - | Острая дыхательная недостаточность. |
| ОКС | - | Острый коронарный синдром. |
| ОПП | - | Острое повреждение почек. |
| ОРВИ | - | Острая респираторная вирусная инфекция. |
| ОРЗ/ОРИ | - | Острое респираторное заболевание/инфекция. |
| ОРДС | - | Острый респираторный дистресс синдром. |
| ОССН | - | Острая сердечно-сосудистая недостаточность. |
| ПИИК | | Профилактика инфекций и инфекционный контроль. |
| ПГГСВ | - | Постановление Главного государственного санитарного врача. |
| ПМСП | - | Первичная медико-санитарная помощь. |
| ПЦР | - | Полимеразная цепная реакция. |
| РНК | - | Рибонуклеиновая кислота. |
| СД | - | Сахарный диабет. |
| САД | - | Систолическое артериальное давление. |
| СрАД | - | Среднее артериальное давление. |
| СОЭ | - | Скорость оседания эритроцитов. |
| СПОН | - | Синдром полиорганной недостаточности. |
| СИЗ | - | Средства индивидуальной защиты. |
| ССС | - | Сердечно-сосудистая система. |
| ТВ | - | Тромбиновое время. |
| ТОРИ | - | Тяжелая острая респираторная инфекция. |
| ТЭЛА | - | Тромбоэмболия легочной артерии. |
| ХСН | - | Хроническая сердечная недостаточность. |
| ЭКМО | - | Экстракорпоральная мембранная оксигенация. |
| COVID-19 | - | Коронавирусная инфекция, впервые выявленная в 2019 г. |
| ТОРС коронавирус/SARS CoV | - | ТОРС - коронавирус, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром/Severe acute respiratory syndrome coronavirus. |
| SARS CoV- 2 | - | Короновирус-2, вызывающий COVID-19 (тяжелый острый респираторный синдром /Severe acute respiratory syndrome coronavirus). |
| ЧКВ | - | Чрескожное коронарное вмешательство. |
| СРАР | - | Постоянное положительное давление в дыхательных путях. |
| FiO2 | - | Фракция вдыхаемого кислорода. |
| OI | - | Индекс оксигенации. |
| OSI | - | Индекс оксигенации с использованием SpO2. |
| PaO2 | - | Парциальное давление кислорода. |
| PEEP | - | Положительное давление конца выдоха. |
| SpO2 | - | Сатурация кислородом. |
| HFNO | - | High-flow nasal oxygenation - высокопоточная назальная оксигенация. |
| IL-6 | - | Интерлейкин-6. |
| microCLOT S | - | micro COVID Lung Obstructive Trombovascular Syndrome. |
1.4 Пользователи протокола: врачи всех специальностей и организаторы здравоохранения.
1.5 Категория пациентов: взрослые.
1.6 Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
1.7 Определение [1-7, 37-42]:
Коронавирусная инфекция (COVID-19) - острое инфекционное заболевание, вызываемое новым штаммом коронавируса SARS CoV-2 с аэрозольно-капельным и контактно-бытовым механизмом передачи. Патогенетически COVID-19 характеризуется виремией, локальным и системным иммуновоспалительным процессом, эндотелиопатией, гиперактивностью коагуляционного каскада, что приводит к развитию микро- макротромбозов и гипоксии. Клинически протекает от бессимптомных до манифестных форм с интоксикацией, лихорадкой, преимущественным поражением легких и внелегочными поражениями разных органов и систем (эндотелий сосудов, сердца, почек, печени, поджелудочной железы, кишечника, предстательной железы, центральной и периферической нервной систем) с высоким риском развития осложнений (ОРДС, ОДН, ТЭЛА, сепсис, шок, СПОН).
Патофизиология COVID-19 до конца не изучена. Такие органы, как легкие, сердце, пищевод, почки, мочевой пузырь, тонкий кишечник были более уязвимы к SARS CoV-2, вероятно по причине экспрессии АПФ-2 рецепторов на клетках данных органов [2].
В патогенезе следует выделить 2 механизма, которые взаимно отягощают друг друга и могут привести к развитию ОРДС (патоморфологически - диффузное альвеолярное повреждение):
1) Прямое вирусное повреждение альвеоцитов с развитием иммуновоспалительного синдрома;
2) Развитие микро- и макротромбозов сосудов легких и обструктивного тромбоваскулярного синдрома.
Поэтому заболевание получило название microCLOTS - Микро COVID Lung Obstuctive Trombovascular Syndrome [3-5].
Вирусное поражение легких, вызываемое SARS CoV-2, является специфической «COVID-19-ассоциироеанной пневмонией» (сокр. COVID-19-пневмония). Выраженность и тяжесть клинических проявлений COVID-19 зависит от массивности заражения (инфицирующей дозы вируса) с одной стороны и индивидуальных особенностей макроорганизма с другой (возраст, пол, сила иммунного ответа, наличие сопутствующих заболеваний-факторов риска и др.).
Опубликованы данные о развитии мультисистемного воспалительного синдрома у взрослых.
Мультисистемный воспалительный синдром (MIS-C - Multisystem Inflammatory Syndrome) [6, 7, 17] - редкое осложнение инфекции SARS-CoV-2 у взрослых. МВС (MIS-C) протекает с сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными, дерматологическими и неврологическими симптомами, в том числе и без тяжелых респираторных проявлений, подтверждением которого могут служить положительные результаты ПЦР на SARS-CoV-2 или тестов на антитела, указывающих на недавнее заболевание. У некоторых пациентов возможны стойкие проявления вне верхних дыхательных путей, так как SARS-CoV-2 был обнаружен в нескольких органах, включая сердце, печень, мозг, почки и желудочно-кишечный тракт. Дополнительные предполагаемые механизмы внелегочной дисфункции при COVID-19 включают повреждение эндотелия и тромбовоспаление, нарушение регуляции иммунных ответов и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. У пациентов с атипичными или поздними проявлениями инфекции SARS-CoV-2, включая МВС, положительные результаты обнаружения антител могут иметь решающее значение при постановке COVID-19 - ассоциированного состояния. Использование панели лабораторных тестов для диагностики воспаления, гиперкоагуляции и повреждения органов (СРБ, ферритин, D-димер, сердечные ферменты, ферменты печени и креатинин) могут помочь в раннем выявлении и лечении МВС.
Интервал между инфицированием и развитием МВС не до конца ясен. Исследования свидетельствуют либо о проявлении острой инфекции либо о продолжении подострого течения. Клинические проявления МВС могут развиться через 2-5 недель после манифестной формы COVID-19. Отмечаются отдельные случаи без предшествующих респираторных симптомов, что затрудняет определение даты первоначального заражения. Решение по установлению МВС принимается консилиумом.
Вторичное инфицирование - это повторное заболевание лиц, контактировавших с первичным случаем, у которых в результате воздействия развивается болезнь [37-42].
Вторичное инфицирование (повторное заражение) верифицируется при положительной ПЦР диагностике не менее, чем через 12 недель после перенесенной COVID-19, нормализации клинико-лабораторных и рентгенологических/КТ показателей, при наличии иммуноглобулинов JgG, после проведенного тщательного эпидемиологического расследования и решением консилиума.
Изоляция и тактика ведения в соответствии с ПГСВ и настоящим клиническим протоколом.
Периоды инфекционного процесса при COVID-19* (составлена разработчиками настоящего протокола)
| Периоды **** | Инкубационный период | Начальный (гриппоподобный) | Разгар болезни | Период реконвалесценции |
| Ранняя легочная фаза | Поздняя легочная фаза |
| Этапы оказания медицинской помощи | - | Амбулаторный | Амбулаторный/стационарный (отделение/ПИТ/ОРИТ) | Стационарный (отделение/ОРИТ) | Амбулаторный / реабилитация |
| Продолжительность ** | 2-14 дней | 1-7 дни болезни | 8-14 дни | 15-28 дни | От 14 дней до 3-6 мес. и более |
| Ведущий патогенетический механизм | Репликация вируса | Репликация вируса Виремия. | Виремия (генерализация) Тромбоваскулярный синдром Продукция цитокинов | Тромбоваскулярный синдром Цитокиновый шторм. Осложнения. | Активация репаративных процессов. Формирование иммунитета |
| Органы-мишени | ВДП, ЖКТ | ВДП, ЖКТ | Легкие. Сосуды (эндотелий). | Легкие. Сосуды. Системность (сердце, почки, печень, ЦНС, поджелудочная железа, предстательная железа и др.) | Остаточные изменения в легких и др. органах |
| Клинические проявлена я | Нет | лихорадка, слабость, потливость, ломота в теле, миалгия, головная боль, боли и першение в горле, потеря обоняния, потеря вкуса диарея, тошнота, рвота. | кашель сухой, потливость, боли, жжение в груди, одышка при физической нагрузке, сатурация >93%, признаки сосудистых поражений (нестабильность АД, аритмия, инсультоподобные состояния, васкулитная сыпь и др.) | нарастание одышки, цианоза, сатурация <93% кислородозависимость, прогрессирование органных поражений, присоединение вторичной бактериальной инфекции в стационаре, ИВЛ - ассоциированная пневмония. | астенический синдром (повышенная утомляемость, потливость, снижение толерантности к нагрузке, тревожность). Возможны признаки ДН. |
| Лабораторные данные | - | лейкопения лимфопения (незначительная) увеличение СОЭ | лейкопения лимфопения (менее 15%) тромбоцитоз/ тромбоцитопения повышение Д-димера, фибриногена, маркеров воспаления в 1,5-2 раза: СРБ, ферритина, ЛДГ, IL6 и др. | лейкопения/лейкоцитоз, лимфопения (менее 10%), Нейтрофилез, Тромбоцитопения, повышение Д-димера, маркеров воспаления в 3-4 и более раза: СРБ, ферритина, ЛДГ, IL6 и др. - при бак. инфекции повышение ПКТ | нормализация показателей крови, сохранение некоторых изменений в ранних сроках с тенденцией к нормализации |
| Радиологические исследования | - | Рентгенография/КТ не выявляют признаков поражения легких, либо изменения минимальны | Начальные изменения: КТ 1-2 ст. (0-50%) Рентген: 2-х сторонняя интерстициальная инфильтрация в нижних отделах | Прогрессирование: КТ 3-4 ст. (>50%) Рентген: Прогрессирование 2-х сторонней инфильтрации до субтотальной. и тотальной. Может быть плевральный выпот. | Регрессия «матового стекла» и консолидации на КТ. Формирование пневмофиброза |
| Осложнения | - | - | ОРДС ОДН ТЭЛА Сепсис Септический шок СПОН | - |
Примечание:
* инфекционный процесс может оборваться на любой стадии.
** продолжительность периодов может варьировать.
*** ведущий патогенетический механизм или сочетание синдромов.
**** в любом периоде заболевания могут возникать признаки обострения или декомпенсации сопутствующей (коморбидной) патологии, что требует повышенного контроля и коррекции плана обследования.
1.8 Классификация: (составлена разработчиками настоящего протокола):
| Без клинических проявлений | Бессимптомная форма (положительный результат ПЦР РНК SARS CoV-2, отсутствие жалоб, клинических симптомов). |
| Клинические варианты | Поражения верхних дыхательных путей (ринит, фарингит) Поражения нижних дыхательных путей (COVID-ассоциированная пневмония) Внелегочные COVID-ассоциированные поражения (гастроэнтерит, нефрит, гепатит, миокардит, неврит обонятельного нерва, менингит, энцефалопатия, полинейропатия и др.) |
| По степени тяжести | - легкая степень - среднетяжелая степень - тяжелая степень - крайне тяжелая/критическая степень (ОРДС, ОДН, шок, СПОН) |
| По распространенности процесса по данным КТ (при наличии) | КТ-1 (<25% объема) КТ-2 (25-50% объема) КТ-3 (50-75% объема) КТ-4 (>75% объема) |
| Рентген/признак и (при отсутствии КТ) | Односторонний/Двухсторонний процесс (с указанием доли) Двухсторонний субтотальный/тотальный процесс. |
| По течению | - сверхострое (ОРДС) (до 10 дней); - острое (до 1 мес.); - затяжное (свыше 1 мес.); |
| Осложнения | - ОРДС; - ОДН; - Сепсис; - Септический шок; - СПОН; - ТЭЛА; - ОНМК; - ОИМ. |
Примечание:
- отсутствие жалоб не исключает наличие патологических изменений в легких при визуализации (рентгенография/КТ органов грудной клетки).
Пример формулировки диагноза:
U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19 легкой степени тяжести. Подтвержденный случай. Фарингит, острое течение (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка положительный, дата).
U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19 средней степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка и др. положительный, дата), острое течение.COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-2
U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19 тяжелой степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка положительный, дата), затяжное течение. COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-4. Осложнение: ДН 3 ст.
U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19 тяжелой степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка, бронхоальвеолярного лаважа положительный, дата), затяжное течение. COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-3. Внелегочные проявления: энцефалопатия. Осложнение: ОРДС. ДН 3 ст. Сепсис. Септический шок 2 ст. СПОН. Сопутствующий диагноз: АГ 3 ст., риск 4, ХСН ФК 4, СД 2 типа, ожирение 2 ст.
U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19 тяжелой степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка, бронхоальвеолярного лаважа положительный, дата), сверхострое течение. COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-4. Осложнение: ОРДС. ДН 3 ст. U07.2 Коронавирусная инфекция COVID-19 тяжелой степени тяжести (Вирус не идентифицирован). COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-2. Осложнение: ДН 2 ст.
U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19 средней степени тяжести. Повторное заболевание (вторичное инфицирование). Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка, положительный, дата, ИФА IgG дата, первичное заболевание ПЦР положительный, дата). COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-2. Осложнение: ДН 2 ст.
2. Методы, подходы и процедуры диагностики [8-16, 18-19]:
2.1 Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез:
Инкубационный период - 2-14 дней.
- повышение температуры тела (или без повышения температуры);
- общая слабость, недомогание;
- потеря аппетита;
- кашель (редкий сухой или с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, может быть мучительным, приступообразным);
- потливость (может быть выраженная);
- миалгия и ломота в теле;
- головная боль;
- икота;
- першение в горле;
- боли в грудной клетке, ощущение нехватки воздуха;
- аносмия (потеря обоняния);
- агевзия (потеря вкуса);
- диарея;
- беспокойное поведение (ажитация);
- конъюнктивит (редко);
- сыпь (требуется уточнение причины).
При тяжелом течении:
- одышка (на момент осмотра или в динамике заболевания);
- затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха;
- учащенное сердцебиение;
- тошнота, рвота (редко);
- упорная головная боль;
- боли в животе;
боли в области сердца;
- головокружение;
- задержка мочи.
Особенности течения COVID-19 у лиц пожилого и старческого возраста [11, 19]:
- атипичная картина заболевания без лихорадки, кашля, одышки (связанная с ослабленным иммунитетом);
- общая слабость;
- снижение концентрации внимания и физической активности;
- потеря аппетита;
- делирий;
- бред;
- тахикардия;
- снижение АД;
- падения;
- диарея;
- сильные боли в животе;
- конъюнктивит;
- симптомы COVID-19 могут быть легкими и не соответствовать тяжести заболевания и серьезности прогноза.
Факторы риска тяжелого и осложненного течения у взрослых:
- Возраст старше 60 лет (риск возрастает с возрастом);
- Сопутствующие БСК (артериальная гипертония, ИБС, ХСН);
- Цереброваскулярные заболевания;
- Сопутствующие хронические заболевания дыхательной системы (ХОБЛ, БА, фиброзные изменения в легких);
- Эндокринопатии (сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение);
- Иммунодефицитные состояния (онкологические, гематологические заболевания, ВИЧ-инфекция);
- Другие тяжелые хронические заболевания (хронические заболевания почек);
- Курение.
Стандартное определение случая COVID-19 (с учетом рекомендации ВОЗ, 7 августа 2020 г.) [12]:
| 1. | Подозрительный случай COVID-19 | А) Пациент с любым ОРЗ с наличием в эпидемиологическом анамнезе контакта с подтвержденным или вероятным случаем COVID-19 в течение 14 дней до начала симптомов; В) Пациент с любой ОРИ и пневмонией неустановленной этиологии, имеющий один из любых трех или более следующих признаков: лихорадка, кашель, общая слабость/утомляемость, головная боль, миалгия, боль в горле, насморк, одышка, анорексия/тошнота/ рвота, диарея, изменение психического статуса; С) Пациент с любым заболеванием, получавший лечение в медицинской организации в течение последних 14 дней, где был зарегистрирован случай COVID-19; D) Работа в медицинских организациях, в том числе в стационарных и амбулаторных условиях в течение 14 дней до появления симптомов. |
| 2. | Вероятный случай COVID-19 | Пациент, который соответствует клиническим критериям подозрительного случая и А) Типичные результаты визуализирующих методов исследования органов грудной клетки, указывающие на COVID-19, включают следующее (Manna 2020): - рентгенография ОГК: туманные затемнения, часто округлой морфологии, с периферическим и нижним распределением по легким; - КТ ОГК: множественные двусторонние затемнения по типу «матового стекла», часто округлой морфологии, с периферическим и нижним распределением по легким; - УЗИ легких: утолщенные плевральные линии, В-линии (многоочаговые, изолированные или сливающиеся), консолидированные паттерны с симптомом воздушной бронхографии или без него. В) летальный исход от пневмонии/ОРДС неуточненной этиологии (не имеющая другого объяснения); С) человек с недавним появлением аносмии или агевзии при отсутствии какой-либо другой выявленной причины. D) положительный результат ИФА с обнаружением антител JgM, JgG, JgM+JgG (суммарные) |
| 3. | Подтвержденный случай COVID-19 | Лабораторное подтверждение коронавирусной инфекции COVID-19 методом ОТ-ПЦР, независимо от клинических признаков и симптомов. |
Физикальное обследование:
- оценка уровня сознания;
- оценка менингеальных симптомов;
- осмотр кожных покровов;
- пальпация лимфатических узлов;
- оценка видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей (гиперемия задней стенки глотки, конъюнктив);
- термометрия (предпочтительна бесконтактная);
- измерение АД, ЧСС, ЧДД;
- пульсоксиметрия в покое и при нагрузке (в динамике).
Критерии степени тяжести COVID-19 [13, 14]:
| Критерии тяжести COVID-19 | Легкая степень (легкая степень заболевания, ВОЗ) | Среднетяжелая степень (заболевания средней тяжести, ВОЗ) | Тяжелая степень (тяжелое заболевание, ВОЗ) | Крайне тяжелая/критическая степень (Критическое заболевание, ВОЗ) |
| Температура тела | нормальная или субфебрильная, фебрильная | повышение температуры тела (чаще фебрильная) | повышение температуры тела (субфебрильная, фебрильная, реже - нормальная) | повышение температуры тела (субфебрильная, фебрильная, реже - нормальная) |
| Одышка | нет затруднения дыхания | одышка при нагрузках | одышка при незначительной нагрузке, разговоре, в покое | одышка в покое |
| ЧДД | <20 в мин. | 20-22 в мин. | 23-30 в мин. | >30 в мин. |
| SpO2 в покое | >95% | 94- 95% | 90-93% | <90% |
| Рентген/КТ легких (при наличии) (картина не всегда совпадает с клиникой) | отсутствие изменений | 1. Рентген туманные затемнения, часто округлой морфологии, с периферически м и нижним распределение м по легким; 2. КТ 1-2 объем поражения легких до 50%) | 1. Рентген - признаки двухстороннего вирусного поражения легких 2. КТ 3-4 объем поражения легких >50% | 1. Рентген - признаки значительного двухстороннего вирусного поражения легких 2. КТ 4 объем поражения легких 75-100% |
| Фоновые заболевания (СД АГ, ИБС, ХБП и др.) | как правило, отсутствуют или компенсированные | имеются, но без признаков декомпенсации или обострения | имеются в большинстве случаев, коморбидность Часто обострение фоновых заболеваний. | полиорганная недостаточность, декомпенсация фоновых состояний |
| ЧСС (соотносить с температур ой тела) | 60-80 уд. в мин. | 80-100 уд. в мин. | 100-120 уд. в мин. | более 120 уд. в мин. Могут быть нарушения ритма и проводимости |
| Показатели ОАК | содержание лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов в пределах референсных значений | незначительная лимфопения (более 15%) | Лейкопения / лейкоцитоз, лимфопения (менее 10%) | Лейкопения / лейкоцитоз, выраженная лимфопения, тромбоцитопения, анемия. |
Примечание: определяющими критериями тяжести являются выраженность гипоксемии, наличие /отсутствие пневмонии и ДН.
Критерии степени тяжести COVID-19 (Рекомендации ВОЗ, 2020 г.) [13, 14, 16]:
| Легкое течение | COVID-19 без признаков вирусной пневмонии или гипоксии | В большинстве случаев наблюдаются такие симптомы, как повышение температуры тела (83-99%), кашель (59-82%), общая слабость (44-70%), потеря аппетита (40-84%), боль в мышцах (11-35%). Имеются сообщения и о других неспецифических симптомах, таких как боль в горле, заложенность носа, головная боль, диарея, тошнота и рвота, потеря обоняния (аносмия) или вкуса (агевзия), предшествующей появлению респираторных симптомов. |
| Среднетяжелое течение заболевания | Пневмония | Подросток или взрослый с клиническими признаками пневмонии (лихорадка, кашель, затрудненное и учащенное дыхание), но без признаков тяжелой пневмонии, включая SpO2 ≥90% при дыхании комнатным воздухом. Диагноз можно ставить на основании клинических признаков, однако может быть полезным применение методов визуализации, таких как рентгенография, КТ или УЗИ грудной клетки, которые помогут в постановке диагноза и выявлении или исключении легочных осложнений. |
| Тяжелое течение заболевания | Тяжелая пневмония | Подросток или взрослый с клиническими симптомами пневмонии (лихорадка, кашель, затрудненное и учащенное дыхание) плюс хотя бы один из следующих признаков: частота дыхания ≥30 вдохов/мин; тяжелый респираторный дистресс; SpO2 <90% при дыхании комнатным воздухом. Диагноз можно ставить на основании клинических признаков, однако может быть полезным применение методов визуализации, таких как рентгенография, КТ или УЗИ грудной клетки, которые помогут в постановке диагноза и выявлении или исключении легочных осложнений |
| Критическое состояние | Острый Респираторный Дистресс Синдром (ОРДС) | Начало: в течение 1 недели с момента выявления клинической патологии (пневмонии) или возникновения новых либо усугубления имевшихся ранее респираторных симптомов. Исследование органов грудной клетки с помощью методов визуализации (рентгенография, компьютерная томография или УЗИ легких): двусторонние затемнения, которые нельзя полностью объяснить наличием объемной перегрузки, ателектаза всего легкого или его долей или узелковых образований. Происхождение легочных инфильтратов: дыхательная недостаточность, которую нельзя полностью объяснить сердечной недостаточностью или гиперволемией. При отсутствии факторов риска требуется объективная оценка (например, эхокардиография), чтобы исключить гидростатическую причину инфильтратов/отека. Нарушение оксигенации у взрослых: - ОРДС легкой степени: 200 мм рт. ст. <PaO2/FiO2a ≤300 мм рт. ст. (с PEEP или СРАР ≥5 см Н2О). - ОРДС средней степени: 100 мм рт. ст. <PaO2/FiO2 ≤200 мм рт. ст. (с PEEP ≥5 см Н2О). - ОРДС тяжелой степени: PaO2/FiO2 ≤100 мм рт. ст. (с PEEP ≥5 см Н2О). |
| Критическое состояние | Сепсис | Взрослые: острая жизнеугрожающая полиорганная недостаточность (дисфункция органов), вызванная неуправляемым ответом организма на подозреваемую или подтвержденную инфекцию. Признаки дисфункции органов включают в себя: изменение психического состояния, затрудненное или учащенное дыхание, недостаточное насыщение крови кислородом, снижение диуреза, учащенное сердцебиение, слабый пульс, холодные конечности или низкое артериальное давление, кожная сыпь, лабораторные признаки коагулопатии, тромбоцитопении, ацидоза, а также высокий уровень лактата в крови или гипербилирубинемия. |
| Септический шок | Взрослые: стойкая гипотония, сохраняющаяся несмотря на восполнение объема циркулирующей крови и требующая применения вазопрессорных препаратов для поддержания СрАД на уровне ≥65 мм рт. ст. и сывороточного лактата >2 ммоль/л. |
Лабораторные исследования [14, 15]:
Специфические методы исследования:
- Детекция РНК SARS CoV-2 методом ОТ-ПЦР.
Материалами для обнаружения SARS CoV-2 являются проба отделяемого из зева и носоглотки, эндотрахеальный, носоглоточный аспират, назальный смыв, мокрота(в случае, если пациент продуцирует мокроту), бронхоальвеолярный лаваж. Отбор проб биоматериала осуществляется медицинским работником организации здравоохранения (санитарно-эпидемиологической службы, сотрудников ПМСП, стационаров) с соблюдением требований противоэпидемического режима. Образцы мазков забираются по месту нахождения тестируемого (на дому, в медицинской организации, провизорном и карантинном стационарах, по месту работы) с помощью стерильного тампона с искусственным аппликатором из синтетического материала (например: полиэстер или дакрон) на пластиковом стержне. От одного больного необходимо осуществить забор из зева и носоглотки (2 тампона) в одну пробирку с вирусной транспортной средой. До момента транспортировки, взятые образцы необходимо хранить в холодильнике, при температурном режиме от 2 до 4 градусов.
Примечание: При поступлении в стационар лиц с положительным результатом ПЦР РНК SARS CoV-2 повторное ПЦР - исследование не проводится. Контрольное ПЦР-исследование проводится перед выпиской из стационара только по показаниям (при переводе в профильный стационар).
В случае отрицательного результата ПЦР мазка из носоглотки и зева, и при наличии характерной для COVID-19 рентгенологической/КТ картины в легких, возможно повторное проведение ПЦР из верхних дыхательных путей (минимум через 24 часа), а при его повторном отрицательном результате - проведение ПЦР образца из нижних дыхательных путей (напр., мокроты), если у пациента нет мокроты, то стимулировать ее не рекомендуется в связи с риском образования аэрозоля, эндотрахеального аспирата (если пациент интубирован или образца бронхоальвеолярного лаважа (в случае, если бронхоскопия показана только по другим причинам, не связанным с забором образца для проведения ПЦР тестирования).
Общеклинические методы исследования:
- общий анализ крови с определением абсолютного и относительного количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита (гемоконцентрация), лейкоцитов, тромбоцитов, показателей лейкоцитарной формулы (чем тяжелее течение, тем выраженнее изменения): лейкопения, лимфопения, анэозинофилия; тромбоцитопения, при присоединении или активации бактериальной флоры: лейкоцитоз, «сдвиг формулы влево», повышение СОЭ;
- общий анализ мочи: альбуминурия, лейкоцитурия, гемоглобинурия (COVID-ассоциированный нефрит), определение кетоновых тел;
Биохимические методы исследования:
- определение глюкозы, электролитов (K+, Na+, Mg ++, Ca++), AJIT, ACT, билирубина (повышение - COVID-ассоциированный гепатит, ЛИПП);
- определение общего белка и альбумина (снижение при вирусном поражении печени);
- мочевина и креатинин (повышение - вирусное поражение почек);
- глюкоза (повышение - вирусное поражение поджелудочной железы);
- исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови: коррелирует с тяжестью воспалительного процесса распространенностью воспалительной инфильтрации в легких;
- коагулограмма с определением ПВ, MHO, АЧТВ, фибриногена - для оценки состояния системы гемостаза.
Определение биомаркеров:
- Д-димер - для оценки активности процесса тромбообразования и развития венозных тромбоэмболии (2ВГН и более);
- Прокальцитонин - для дифференциальной диагностики с бактериальной инфекцией и диагностики сепсиса (повышается);
Инструментальные методы исследования:
- пульсоксиметрия с измерением SpО2 для выявления дыхательной недостаточности, выраженности гипоксемии. Необходимо проводить измерение в динамике и записывать параметры сатурации не только в покое, но и при нагрузке (ходьба по комнате).
Мониторинг SpO2 в стационаре (рекомендации ВОЗ):
| Параметры SpO2 | Рекомендуемая частота исследования SpO2 в стационаре | Действия персонала |
| >93% (без О2-терапии) | Измерение не реже 2-х раз в сутки утром и вечером (по возможности) | Оценка по ABCDE* Продолжить наблюдение |
| 93-90% (без О2-терапии) | Измерение не реже 4-х раз в сутки | Оценка по ABCDE* Восстановление проходимости дыхательных путей. Назначить кислородотерапию при снижении <93%. |
| <90% без О2 или <93% при кислородотерапии | Рекомендуется использование прикроватного монитора с регулярным измерением сатурации | Назначить кислородотерапию. Провести исследование КЩС. Оценка по ABCDE Восстановление проходимости дыхательных путей. НИВЛ по показаниям |
Примечание: * - ABCDE алгоритмы - в методическом пособии «Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции [16].
- рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях проводится лицам с подозрительным/вероятным/подтвержденным случаем COVID-19 при наличии следующих симптомов (интенсивный кашель, одышка, боли в грудной клетке, снижение сатурации). Основные рентгенологические признаки COVID-19-ассоциированной пневмонии: туманные затемнения, часто округлой морфологии, с периферическим и нижним распределением по легким, двухстороннее усиление и сгущение легочного рисунка за счет интерстициального компонента, симптом «воздушной бронхограммы»;
- компьютерная томография органов грудной клетки (высокоинформативна). Критерии диагностики: распределение инфильтрации двухстороннее полисегментарное, преимущественно периферическое, основные признаки: многочисленные уплотнения по типу «матового стекла» с участками консолидации различной формы и протяженности; дополнительные признаки: ретикулярные изменения по типу «булыжной мостовой» («crazy-paving»), расположенные к периферии. Объем поражения <25% - КТ1, 25-50% - КТ2, 50-75% - КТ3, >75% объема - КТ4. У симптомных пациентов с COVID-19 в 56% случаев в первые 3 дня изменения при КТ исследовании легких могут отсутствовать [11].
Оценка степени поражения легких по данным компьютерной* томографии (КТ) [17]:
| Признаки | Степень поражения | Пример типичной картины |
| Не более 3-х очагов - уплотнение по типу «матового стекла» - < 3 см по максимальному диаметру | Малая (КТ-1) <25% объема | 
|
| Более 3-х очагов - уплотнение по типу «матового стекла» - >3 см по максимальному диаметру | Умеренная (КТ-2) 25-50% объёма | 
|
| Уплотнение легочной ткани по типу «матового стекла» в сочетании с очагами консолидации | Средняя (КТ-3) 50-75% объёма | 
|
| Диффузное уплотнение легочной ткани по типу «матового стекла» и консолидации в сочетании с ретикулярными изменениями | Большая (КТ-4) >75% объёма | 
|
Консультация специалистов (преимущественно дистанционно, по показаниям):
- консультация реаниматолога - для диагностики ОРДС и других осложнений, определения показаний перевода в ОРИТ;
- консультация пульмонолога - для пациентов с сопутствующей патологией бронхо-легочной системы;
- консультация кардиолога - при изменениях на ЭКГ и подозрении на острый коронарный синдром, миокардит, для коррекции лечения пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, коррекции схемы антикоагулянтной терапии;
- консультация эндокринолога - у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом в случае трудностей в коррекции гипергликемии;
- консультация акушера-гинеколога - при развитии COVID-19 y беременных;
- консультация нефролога - при развитии вирусного поражения почек, лиц с ХБП, в том числе на гемодиализе;
- консультация невролога - при развитии неврологических проявлений;
- консультация фтизиатра - при подозрении на специфический процесс;
- консультация психолога, психиатра (по показаниям) - при выраженной ажитации;
- консультация торакального хирурга - при развитии гидроторакса, пневмоторакса;
- консультация ангиохирурга - при подозрении на ТЭЛА;
- консультация нейрохирурга - при подозрении на ОНМК;
- консультация клинического фармаколога - для рационального подбора лекарственных средств с учетом их взаимодействия.
2.2 Диагностический алгоритм: (схема):
Диагностический поиск
2.3 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Критерии дифференциальной диагностики COVID-19:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Грипп | Острое начало, лихорадка, миалгии, артралгии, катаральный синдром, диарея (до 25%), геморрагический синдром (при тяжелом течении), вирусное поражение легких. Осложнение: ДН, ОРДС | Обнаружение РНК вируса гриппа в ПЦР (мазок из носоглотки, бронхоальвеолярный лаваж, если пациент на ИВЛ) | Выраженный катаральный синдром, склерит, ринорея, трахеит, Относительный лимфоцитоз, Отрицательный результат ПЦР |
| Метапневмовирусная инфекция | Острое начало, лихорадка, Пневмония Осложнение: ДН, ОРДС | Обнаружение РНК метапневмовируса в ПЦР (мазок из носоглотки, бронхоальвеолярный лаваж, если пациент на ИВЛ) | Ринит Бронхит Бронхиолит Отрицательный результат ПЦР |
| Бокавирусная инфекция | Острое начало, лихорадка Фарингит Пневмония Осложнение: ДН, ОРДС | Обнаружение РНК бокавируса в ПЦР (мазок из носоглотки, бронхоальвеолярный лаваж, если пациент на ИВЛ) | Бронхиолит Отрицательный результат ПЦР |
| Корь, катаральный период | Острое начало, Лихорадка Катаральный синдром | Обнаружение специфических антител IgM в ИФА | Выраженный катаральный синдром, склерит, конъюнктивит, с последующим этапным высыпанием. Пятна Вельского-Филатова-Коплика Отрицательный результат в ИФА. |
| Атипичная пневмония (микоплазменная, хламидийная, легионеллезная) | Лихорадка Катаральный синдром | Обнаружение специфических антител IgM в ИФА. | Постепенное начало, Отрицательный результат в ИФА. |
Дифференциальная диагностика пневмоний вирусной и бактериальной этиологии:
