Стандартная операционная процедура «Правила аудита медицинских карт» (2018)

См. Правила аудита медицинских карт

Город, год

Правила аудита медицинских карт

1. Цель: Повышение качества оказываемых медицинских услуг путем аудита открытых и закрытых медицинских карт, многоуровневого контроля на предмет качества ведения медицинской документации и качества лечебно-диагностического процесса в Медицинской организации.

2. Область применения: Правила распространяются на руководителей, врачей и средний медицинский персонал отделений, главного врача и его заместителя(ей), главную медицинскую сестру, врачей-экспертов, специалистов отдела медицинской статистики, врачей - экспертов Службы внутреннего аудита Медицинской организации.

3. Ответственность: координация процесса аудита медицинских карт – Служба внутреннего аудита.

4. Определения:

Аудит медицинских карт – экспертиза на предмет качества ведения медицинской документации, соответствие объема и качества медицинской помощи установленным стандартам – клиническим Протоколам, соблюдения Правил и процедур в процессе оказания медицинской помощи в Медицинской организации путем систематического аудита открытых и закрытых медицинских карт.

Аудит открытых медицинских карт – экспертиза медицинской карты стационарного больного (МКСБ) до выписки пациента (в период госпитализации).

Аудит закрытых медицинских карт – экспертиза медицинской карты стационарного больного после выписки пациента.

Клинический аудит – подробный ретроспективный анализ и оценка по установленным показателям медицинской помощи медицинских карт амбулаторного и стационарного больного пациентов данной организации здравоохранения, используемые для количественной и качественной оценки профессиональной деятельности медицинских работников и деятельности организации в целом с помощью сопоставления выявленных параметров с принятыми стандартами или с современными профессиональными суждениями.

Ключевой показатель результативности (КПР) – индикатор деятельности организации, определенный коллективно с целью улучшения процессов, структур и результатов.

Служба внутреннего аудита (СВА) – структурное подразделение медицинской организации, осуществляющая деятельность по управлению качеством медицинской помощи на уровне медицинской организации и наделенная соответствующими полномочиями в соответствии с утвержденной должностной инструкцией и Положением о Службе внутреннего аудита.

5. Ресурсы:

1) открытые и закрытие медицинские карты;