| 1. Тегі ____________________________________________________ Фамилия Аты-жөні ___________________________________________________ Имя Әкесінің аты ________________________________________________ Отчество |
| 2. Жынысы _____________ Пол | 3. Туған жылы, күні және айы ____________________________ Год, число и месяц рождения |
| 4. Туған жері _______________________________________________________________________ Место рождения (село, ауыл, қала, аудан, облыс, республика) (село, деревня, город, район, область, республика) ______________________________________________________________________________________ |
| 5. Азаматтығы _________________________ Гражданство |
| 6. Төлкұжат _________________________________________________________________________ Паспорт (сериясы, нөмірі, қашан, кім берген,) (серия, номер, кем и когда выда) _________________________________________________________________________________ |
| 7. Тіркелген мекен - жайыңыз ________________________________________________________ Адрес регистрации _________________________________________________________________________________ |
| Тұратын мекен - жайыңыз _________________________________________________________ Адрес временного проживания ________________________________________________________________________________ |
| 8. Телефоныңыз Телефон _____________________________________________________________________ |
| 9. Email _____________________________________________________________________________ |
| 10. Жеке қорғану құралдары (ЖҚҚ) үшін мәліметтер Данные для средств индивидуальной защиты (СИЗ) Аяқ киім өлшемі/Размер обуви _____________________________________________ Киім өлшемі/Размер одежды _______________________________________________ Бойы/Рост _______________________________________________________________ |
| 11. Относитесь ли вы к одной из категорий лиц, если да, то поставьте ν или обведите кружком: |
| Получатель пенсионных выплат |
| Инвалид 1 группы |
| Инвалид 2 группы |
| Инвалид 3 группы |
| Обучающийся по программе очного или дистанционного обучения |
| Участник Великой Отечественной войны, лицо приравненным по льготам к участникам Великой Отечественной войны, и ветеран боевых действий на территории других государств; |
