Патогенез ГЭРБ
Г. Титгат
Антирефлюксный барьер пищеводно-желудочного соединения состоит из двух компонентов. Внутренний компонент нижнего пищеводного сфинктера (НПС) противодействует градиентам давления, вызванным действием гладкой мускулатуры желудка и пищевода. Наружный компонент ножки диафрагмы (НД) противодействует градиентам давления, вызванным скелетной брюшной и дыхательной мускулатуры. Эти два компонента антирефлюксного барьера сокращаются и расслабляются одновременно.
Давление НПС максимально в ночные часы. У большинства больных ГЭРБ НПС анатомически сохранен, но его функция нарушена. Преходящие расслабления (ПР) НПС главный механизм развития ГЭРБ у 75% больных. Физиологическое значение ПР НПС выпускание заглоченного воздуха во время отрыжки. В момент ПР НПС кислота забрасывается в пищевод. Основным стимулом возникновения ПР НПС является растяжение верхней части желудка воздухом или пищей. Механорецепторы верхней части желудка активируют ядра ствола головного мозга, что, в свою очередь, приводит к ПР НПС. Важность этой рефлекторной дуги объясняется потенциальной возможностью фармакологической блокады ПР НПС. В качестве лекарств, которые могли бы уменьшить число ПР НПС рассматриваются атропин, гиосцин п-бутил бромид, локсиглумид, L-NMMA, баклофен. У больных ГЭРБ наблюдается больше эпизодов рефлюкса при ПР НПС, чем у здоровых людей. Это связано с тем, что кардия у больных ГЭРБ при ПР НПС раскрывается шире, чем у здоровых людей, что благоприятствует забросу в пищевод жидкого содержимого вместе с воздухом.
Другим механизмом развития ГЭРБ является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), которая разобщает внутренний НПС и НД. ГПОД приводит к укорочению сфинктера и ухудшению способности пищевода к клиренсу кислоты после рефлюкса. Анатомическое строение сфинктера считается нарушенным, если одновременно наблюдается укорочение длины сфинктера менее 2 см, внутрибрюшной части менее 1 см, снижение базального давления сфинктера менее 6 мм Hg.
Интересно, что частота рефлюксных событий максимальна сразу после еды, когда среда в желудке не кислая. Пищевой комок растягивает желудок и активирует тем самым механорецепторы, а ненейтрализованный кислый сок после еды скапливается в кардии в «кислотном кармане».
