Зависимости синдром и патологическое влечение к психоактивным веществам
Енцов Д.В.
Синдром зависимости от психоактивных веществ
В течение, по меньшей мере, 1 месяца (или, если менее месяца, то повторно в течение последнего года) в клинической картине должны быть совместно представлены три или более из приведенных ниже критериев: (1) компульсивная потребность приема вещества; (2) снижение контроля за приемом вещества (начало, окончание, доза), характеризующееся увеличением общей дозы и/или длительности приема и безуспешными попытками или сохраняющимся желанием уменьшить потребление; (3) соматический синдром отмены при снижении дозы или прекращении приема, смягчающийся при возобновлении приема; (4) повышение толерантности, снижение эффекта при приеме прежних доз, вызывающие необходимость повышения дозы для достижения прежнего эффекта; (5) увеличение времени, затрачиваемого на добавление психоактивного вещества, прием и перенесение последствий, сопровождаемое суждением здоровой социальной активности и интересов личности; (6) продолжение приема, несмотря на наличие вредных последствий и знание пациента об этом вреде.
Необходимо различать такие феномены (понятия), как «зависимость от психоактивных веществ» и «злоупотребление психоактивными веществами», которое, в свою очередь, следует отличить от «употребления с вредными последствиями». К злоупотреблению относят начальные случаи патологического использования психоактивных веществ, в которых еще не представлены в развернутой форме все признаки зависимости.
Критерии злоупотребления психоактивными веществами: (1) дезадаптивный стереотип употребления вещества, ведущий к одному и более варианту нарушений поведения, отмечаемых в последние 12 месяцев: (А) повторный прием вещества вызывает очевидное снижение адаптации в важных сферах социальной активности (прогулы и снижение производительности труда/успеваемости в учебе, пренебрежение воспитанием детей и домашним хозяйством); (Б) повторный прием в ситуациях физической опасности для жизни (управление транспортом, станком в состоянии интоксикации); (В) повторные конфликты с законом в связи с обусловленными приемом веществ отклонениями поведения и противоправными актами; (Г) продолжающийся прием, несмотря на вызываемые или усиливаемые им постоянные межличностные проблемы (конфликты с супругом относительно последствий интоксикации и т.д.); (2) состояние никогда не соответствовало критериям зависимости по данному классу вещества.
Патологическое влечение к психоактивным веществам
Патологическое влечение является стержневым синдромом болезней зависимости и в определениях отечественных авторов занимает место симптомов «первого ранга», патогномоничного признака. Многие другие признаки и клинические проявления являются производными от этого основного расстройства.
Основные модели влечения к психоактивным веществам можно разделить на три категории: (1) феноменологические модели, которые базируются на клинических наблюдениях и описаниях; (2) условно-рефлекторные модели, которые базируются на одноименной теории, чаще всего они применяются в моделях лечения с использованием напоминающих стимулов; (3) когнитивные модели, в основе которых лежит теория когнитивно-социального научения, эти модели чаще всего используются при разработке когнитивной терапии.
Кроме вышеперечисленных, существуют также и такие теории, которые не считают обязательным в рецидиве присутствия влечения. Одна из них - теория реактивности на стимулы, напоминающие о выпивке. Еще одна «модель когнитивного процессинга влечения» предполагает, что употребление вещества может идти независимо от влечения. С этой точки зрения влечение не является ни центральным, ни иррелевантным в употреблении алкоголя больными с зависимостью. Оно, скорее, служит когнитивным маркером процесса, который только в некоторых случаях может быть ассоциирован с поиском и употреблением алкоголя.
Учитывая феноменологию синдрома патологического влечения, не следует забывать о существовании биологического субстрата. Существует точка зрения, что ведущую роль в формировании патологического влечения к психоактиным веществам играют m-опиоидные рецепторы. В настоящее время уже установлено, что в процессе ремиссии у больных со сформированной физической зависимостью наблюдаются типичные колебания уровня дофамина: в начальном ее периоде он несколько повышен, затем, как правило, опускается ниже нормы. Очевидно, дефицит дофамина в подкрепляющих структурах мозга является основой сохраняющегося патологического влечения к наркотикам и высокой вероятности рецидива заболевания именно в этот период.
Феноменологическая модель патологического влечения к психоактивным веществам. Как феномен патологический, влечение характеризуется периодичностью протекания и постоянством проявлений. Во время актуализации влечения связанные с ним потребности становятся доминирующими, а другие потребности тормозятся. Если рассматривать нейрофизиологический подход, то болезненное влечение к психоактивному веществу (алкоголю) действует в соответствии с законом патологической доминанты. Это многокомпонентная система, среди свойств которой выделяют способность «ликвидировать другие напряжения», «стягивать к себе всю их энергию», тормозить всякую другую адекватную активность, устойчивость, тенденцию к хроническому функционированию в связи с ситуационными и биологическими факторами. Эта доминанта является материальной основой внутреннего единства первичного и вторичного психоактивного вещества или психической и физической зависимости. Соответственно, удовлетворение влечений сопровождается разрядкой нервно-психического напряжения и создает предпосылки для актуализации других потребностей и возможностей для их удовлетворения.
Одна из точек зрения психологов состоит в том, что влечение - это динамический процесс, затрагивающий мотивационную сферу. При формировании патологического влечения происходит формирование доминирующей мотивации на основе систематического применения какого-либо биологического агента (алкоголя, наркотиков и др.). Патологическое влечение к психоактивному веществу относится к психопатологическим «новообразованиям» в мотивационной сфере, то есть это влечение, которое не имеет аналогов в норме.
Наиболее глубокий анализ феномена патологического влечения к психоактивным веществам принадлежит В.Б. Альтшулеру. Автор, занимаясь проблемами патологического влечения к алкоголю, трактует его, как психическую патологию «продуктивного» характера. Автор ввел критерий степени охваченности влечением и выделил две основные его формы - генерализованную и парциальную. По психопатологическому содержанию генерализованная форма влечения близка к сверхценным или паранойяльным расстройствам. Психопатологическим выражением парциального влечения служит симптоматика, близкая к навязчивостям. То есть автор с классических позиций психиатрии рассматривает патологические влечение, как единый динамичный симптомокомплекс, имеющий одну патогенетическую основу, но различное клиническое проявление.
