Правила приема амбулаторного больного

Определение

Процедура регистрации амбулаторных пациентов и осмотра требует стандартизации

Ресурсы

1) сотрудник регистратуры

2) врачи и медицинские сестра поликлиники,

3) кабинет участкового терапевта

Документирование

медицинская карта амбулаторного больного (Форма №025/у);

Процедуры:

1.Сотрудник регистратуры, при первичном обращении амбулаторного пациента за медицинской помощью, должен:

а) определить возможность предоставления медицинской услуги на основании направления или со слов пациента: наличие услуги в перечне услуг; выбор врача по профилю; наличие времени для приема (возможность записи). Уведомить пациента о возможных финансовых расходах: платные пациенты: направляет пациента в кассу с квитанцией (запиской) с указанием предполагаемой услуги, Ф.И.О. и степени врача для выяснения точной стоимости услуг и принятия пациентом решения; пациенты по ГОБМП1: предупреждает о возможности оказания услуг сверх ГОБМП за счет собственных средств,

б) после принятия пациентом решения об обследовании/лечении необходимо, зарегистрировать пациента в журнале регистрации амбулаторных больных (Форма 074/у); оформить медицинскую карту амбулаторного больного (Форма №025/у);, записать пациента на прием к врачу в журнале записи (можно по телефону) с указанием даты и времени приема;

в) Врач Поликлиники должен: произвести осмотр пациента (Форма №025/у) с указанием:2) жалобы;3) анамнез заболевания;4) анамнез жизни;

5) физикальный осмотр по системам;6) (предварительный) диагноз;

7) (предварительный) план обследования;8) (предварительный) план лечения /план ведения беременности / план ведения родов;9) фамилия, инициалы, подпись врача.

10) дата и время осмотра пациента. Физикальный осмотр пациента включает следующие элементы:

1) Status Praesens, Status Nervosus - тяжесть состояния, сознание, др.сведения;

1 гарантированный объем бесплатной медицинской помощи

2) кожные покровы - температура тела, видимые слизистые, кожа, лимфоузлы. При необходимости дополнительные сведения (молочные железы и др.);

3) мышечная и костно-суставная система;

4) дыхательная система - частота дыхания, наличие патологий (одышка, кашель, мокроты), При необходимости дополнительные сведения (аускультация, перкуссия, участие вспомогательной мускулатуры);

5) сердечнососудистая система - наличие патологий (боль, отеки, имплантированные устройства). При необходимости дополнительные сведения (АД, пульс, шумы сердца, изменения в области сердца, границы сердца, тоны сердца);

6) желудочно-кишечный тракт - язык; симптомы. При необходимости дополнительные сведения (зубы, пальпация живота, печень, кишечник, желчный пузырь, селезенка, стул);

7) мочевыделительная система - мочеиспускание, симптом поколачивания. При необходимости дополнительные сведения (недержание мочи, цвет мочи, данные пальпации почек, мочевого пузыря, мочеточниковых точек);

8) При необходимости дополнительные сведения - Mensis, Status Localis, Status

Genitalis (акушерский статус), срок беременности. Определяется предварительный) диагноз. По протоколам диагностики и лечения определяется план обследования и (предварительный) план лечения.

При необходимости назначаются консультации профильных

специалистов. Предоставить пациенту (членам семьи) содержательную информацию о: предполагаемом лечении; возможных исходах, осложнениях; возможных финансовых расходах; предполагаемой задержке в уходе и лечении, причинах задержки, возможности помещения в лист ожидания; права обратиться за альтернативным мнением к другому врачу/в другую организацию.

При необходимости инвазивной процедуры, анестезии высокого риска или операции, ответить на вопросы пациента, получить письменное информированное согласие пациента на процедуру/анестезию/операцию перед ее проведением с объяснением: возможных исходов и осложнений; альтернативных методов лечения.

Примечание:

1. 1.Приказ от 11мая 2011г. № 280 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения» Том I, часть 1. ф.№003/у «Медицинская карта стационарного больного»

2. Приказ МЗ РК № 907 от 23.11.2010г. «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения»

Лист регистрации изменений

Лист ознакомления