Стандартная операционная процедура «Правила аудита медицинских карт» (2013)

Стандартная операционная процедура

Правила аудита медицинских карт

См. Правила аудита медицинских карт, 2018 год

Цель: Повышение качества оказываемых медицинских услуг путем аудита открытых и закрытых медицинских карт, многоуровневого контроля на предмет качества ведения медицинской документации и качества лечебно-диагностического процесса.

Определения

Аудит медицинских карт - экспертиза на предмет качества ведения медицинской документации, соответствие объема и качества медицинской помощи установленным стандартам - клиническим Протоколам, соблюдения Правил и процедур в процессе оказания медицинской помощи в медицинской организации путем систематического аудита открытых и закрытых медицинских карт.

Аудит открытых медицинских карт - экспертиза медицинской карты стационарного больного (МКСБ) до выписки пациента (в период госпитализации).

Аудит закрытых медицинских карт - экспертиза медицинской карты стационарного больного после выписки пациента.

Клинический аудит - подробный ретроспективный анализ и оценка по установленным показателям медицинской помощи медицинских карт амбулаторного и стационарного больного пациентов данной организации здравоохранения, используемые для количественной и качественной оценки профессиональной деятельности медицинских работников и деятельности организации в целом с помощью сопоставления выявленных параметров с принятыми стандартами или с современными профессиональными суждениями.

Ключевой показатель результативности (КПР) - индикатор деятельности организации, определенный коллективно с целью улучшения процессов, структур и результатов.

Служба внутреннего аудита (СВА) - структурное подразделение медицинской организации, осуществляющая деятельность по управлению качеством медицинской помощи на уровне медицинской организации и наделенная соответствующими полномочиями в соответствии с утвержденной должностной инструкцией и Положением о Службе внутреннего аудита.

Область применения.

Правила распространяются на руководителей, врачей и средний медицинский персонал клинических подразделений, главного врача и его заместителя(ей), главную медицинскую сестру, врачей-экспертов, специалистов отдела медицинской статистики, клинических аудиторов Службы внутреннего аудита.

Процедура аудита открытых медицинских карт

Уровень самоконтроля:

3.1. Средний медицинский персонал:

3.1.1.проверяет 100% лично заполненных сестринских форм на правильность ведения; 3.1.2.проверяет наличие всех необходимых документов.

3.2 Лечащий врач:

3.2.1.проверяет 100% медицинских карт выписанных пациентов на соответствие требованиям ведения медицинской документации (качество);

3.2.2.проверяет наличие всех необходимых документов (см. Алгоритм заполнения медицинских карт).

Уровень отделения:

3.3.Старшая медицинская сестра:

3.3.1. проверяет качество заполнения сестринских форм;

3.3.2. порядок подшивания в соответствии с установленным;

3.3.3. подшивает карту и после подписи заведующим опечатанную карту сдает в отдел статистики.

3.4.Заведующий отделением:

3.4.1. осуществляет проверку 100% карт выписанных пациентов по критериям:

1) оценка ведения медицинской документации;

2) полнота и качество диагностических процедур;

3) полнота и качество объема вмешательств/лечения

4) оценка результата (достижение цели госпитализации/критериев выписки

3.4.2. подтверждает проверку подписью и датой до сдачи медицинской карты выписанного пациента до передачи в отдел статистики.

3.4.3. проводит мониторинг КПР по оценке медицинской документации и сдает показатели по КПР в СВА.

Уровень медицинской организации:

3.5.Заместитель главного врача/ заведующий отделением:

3.5.1. осуществляет проверку выборочно не менее 5% карт выписанных пациентов на предмет качества ведения медицинской документации и качества лечебно-диагностического процесса с заполнением Формы аудита медицинской карты;

3.5.2. организует проведение разбора случаев, подлежащих 100% экспертизе (см. Приложения №1, 2, 3);

3.5.2. результаты аудита доводит до сведения коллектива и руководителя медицинской организации.

3.6. Врач-эксперт ОМКиБП:

3.6.1.осуществляет проверку не менее 10% открытых карт, но не менее 80 в месяц на предмет качества ведения медицинской документации в соответствии с утвержденными правилами и процедурами по стандартам JCI с заполнением КБП-09-2 Формы аудита медицинской карты отелом менеджмента качества;

3.6.2. ежемесячно представляет результаты аудита медицинскому директору;

3.6.3. проводит мониторинг проведения аудита случаев, подлежащих 100% экспертизе (см. Приложения №1, 2, 3).

Процедура аудита закрытых медицинских карт (законченные случаи)

5.1.       Аудит закрытых медицинских карт осуществляется по схеме в Приложении №4.

5.2.       Сотрудник отдела медицинской статистики:

5.2.1. Принимает МКСБ по всем законченным случаям.

5.2.2. вносит данные из статистических карт в информационную базу;

5.2.3. по выходным формам делает выборку случаев с отклонениями (превышение средних сроков лечения на определенную величину, несоответствие диагноза классификации, длительный предоперационный период, наличие осложнений и т.д.);

5.2.4. случаи с отклонениями направляет для анализа в СВА

5.3. Врач-эксперт:

5.3.1. по всем МКСБ, переданным из отдела статистики, проводит анализ отклонений и недостатков ведения медицинской документации и качества лечебно-диагностического процесса. Результаты анализа передает Медицинскому директору для проведения разбора на соответствующей комиссии.

5.3.2. осуществляет проверку не менее 10% закрытых карт, но не менее 80 в месяц на предмет качества ведения медицинской документации в соответствии с утвержденными правилами и процедурами по стандартам JCI с заполнением КБП-09-2 Формы аудита медицинской карты отделом менеджмента качества;

5.3.3. ежемесячно представляет результаты аудита заместителю главного врача по качеству;

5.3.4. проводит мониторинг проведения аудита случаев, подлежащих 100% экспертизе (см. Приложения №1, 2, 3).

5.4. Заместитель главного врача по качеству:

5.4.1. организует проведение разбора случая на соответствующей комиссии ЛКК, КИЛИ, КИК, ПАК и др.

5.4.2. По заключению комиссий передает информацию для принятия управленческого решения главному врачу.

5.5. Служба внутреннего аудита:

5.5.1. по необходимости проводит аудит как закрытых, так и открытых медицинских карт.

5.5.2. Осуществляет оценку качества медицинских услуг в соответствии с Годовым аудиторским планом.

5.5.3. Осуществляет выборочную экспертизу медицинских карт (в т.ч. аудит случаев, подлежащих 100% экспертизе, см. Приложения №1, 2, 3) стационарного/ амбулаторного больного на предмет качества лечебно-диагностического процесса.

5.5.4. При необходимости привлекает внешних экспертов для аудита случаев/ медицинских карт.

5.5.5. С целью оперативности улучшения процессов, копию аудиторских обнаружений ежемесячно предоставляет главному врачу и/или заместителю главного врача по качеству.

Приложение №1

Случаи, подлежащие 100% экспертизе:

·         Случаи летальности.

·         Случаи интраоперационных и послеоперационных осложнений (кровотечение, ранение соседних органов, инфицирование и т.д.).

·         Осложнения трансфузий крови и ее препаратов.

·         Осложнения анестезиологического пособия.

·         Ошибки, связанные с назначением и использованием медикаментов.

·         Значимые несоответствия между дооперационным и послеоперационным диагнозами.

·         Все значимые медицинские ошибки, связанные с идентификацией пациентов, участка операции и др. (неблагоприятное событие, почти ошибка, экстремальное событие).

·         Случаи внутрибольничного инфицирования.

·         Случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов.

Приложение 2

Блок-схема «Алгоритм контроля случаев послеоперационной летальности»

Приложение 3

Блок-схема «Алгоритм контроля случая внутрибольничной инфекции»

Приложение 4

Блок-схема «Алгоритм аудита закрытых медицинских карт»

Лист ознакомления