Осмотр пульмонолога
Дата_____________________
Жалобы_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аn.Morbi_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аn.Vitae: Туберкулез нет, да______г. Вен. заболевания нет, да______г Вирусный гепатит нет, да______г. Наследственность_______________________________________________Аллергоанамнез: спокоен, отягощен_____________________________________________________Перенесенные заболевания____________________________________________________Экспертный анамнез:____________________________________________________________________
Операции, травмы: нет, да_______________________________, _______________________________
Вредные привычки: злоупотребление алкоголем нет, да______лет, курение нет, да ____пачки в день, в течение _____лет, наркотики нет, да_____лет. Жил-быт.условия: (не) удовлетвориительные Питание (не) достаточное.
Status praesens: Общее состояние: относительно удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое_______________________________________________________________________
Сознание ясное, заторможен на вопросы отвечает медленно, с запозданием
Нормостенического телосложения, астенического телосложения, гиперстенического телосложения
Умеренного, повышенного, пониженного питания питания.
Кожные покровы: чистые, высыпания________________________________________________________________________________________________________________________________
физиологической окраски, бледные, желтушные, землистые, гиперемированы________________________
Цианоз: нет, да, диффузный, локальный___________________________________________________
Влажность: сухая, нормальная, повышенная, гипергидроз.
Видимые слизистые: бледные, розовые, гиперемированны, (суб)иктеричные_________________________________________________________Особенности____________________________
Жировая клетчатка: слабо, умеренно, чрезмерно выражена, (не)равномерна___________________
Отеки: нет, да, генерализованные, локальные______________________________________
Перифер.л/узлы увеличены: нет, да_________________________________________Т_________*С
Дыхание ч/з рот и нос свободное да, нет__________________________________
Грудная клетка правильной бочкообразой формы: симметрична да, нет________________деформации нет, да_________________________
При дыхании подвижность обеих половин симметрична да, нет______________________________
Патологическое втяжение податливых участков грудной клетки: нет, да_____________
Участие доп.группы мышц в акте дыхания: нет, да_____________________________________
Пальпаторно: болезненность: нет, да справа по___________________линии, на ур_____________ребра,
слева по_________________________________линии, на ур__________________ребра.
Голосовое дрожание проводится равномерно да, нет___________________________________________
Перкуторно на легкими ясный легочный звук, притупление легочного звука, коробочный___________________________________________________________________Нижние границы легких смещены нет, да, верх, вниз, справа, слева.____________________________
Аускультативно дыхание: везикулярное, пуэрильное, жесткое, не выслушивается, ослаблено слева, справа в нижнебоковых отделах_______________________________________________________________________бронхиальное, ларинготрахеальное,
саккадированое, амфорическое, ослабленное, по типу Куссмауля, Биота, Чейна-Стокса, Грокка. Над всеми легкими, справа, слева, верхних, средних, нижних отделах_______________________
Хрипы:
нет, да; сухие (высокого, низкого, среднего тембра), свистящие рассеяные, жжужащие (справа, слева), влажные (мелко, средне, крупно пузырчатые, крепитация),
над всеми легкими, справа, слева, верхних, средних, нижних отделах.
Шум трения плевры: нет, да, с обеих сторон, справа, слева___________________________________
Одышка: нет, да, инспираторная, экспираторная, смешанная. ЧДД_______ в минуту.
Границы относительной сердечной тупости: в норме, увеличены слева на ___см. от левой СКЛ.
АД_____________________мм.рт.ст. ЧСС___________ударов в минуту.
Аускультативно тоны сердца: достаточной звучности, ослабленной звучности, ритм правильный, неправильный, экстрсистолия мерцательная аритмия, акцент I тона II тона_____________________________________________________________систолический диастолический шум__________________________________________________________________________
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1
2
3
4
5
ПЛАН ВЕДЕНИЯ:
РЕЖИМ____ СТОЛ №____
1
2
3
4
5 Явка к врачу_____________ __________________ Подпись врача
