Информированное согласие пациента
на проведение ЭФГДС (эзофагогастродуоденоскопии), ФБС
(фибробронхоскопии), ФКС (фиброколоноскопии)
Согласно Кодексу Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», Статье 139 «Порядок хирургического вмешательства, переливания крови и применения инвазивных методов диагностики»:
1. Инвазивные методы диагностики применяются с письменного согласия пациента (или законного представителя).
2. Согласие может быть отозвано, за исключением тех случаев, когда медицинские работники по жизненным показаниям уже приступили к хирургическому вмешательству и его прекращение или возврат не возможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента.
3. В случаях, когда промедление инвазивных методов диагностики угрожает жизни больного, а получить согласие больного(законных представителя) не представляется возможным, решение принимает врач или консилиум с последующим информированием больного или его законных представителей о принятых мерах.Я, (подчеркнуть): пациент / мама / папа / другое лицо: __________________________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента если взрослый, или Ф.И.О. родителя, опекуна)находясь в(наименование медицинской организации) даю свое согласие на проведение (подчеркнуть): мне / своему ребенку/ подопечному: (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
следующей процедуры:_____________ (указать название процедуры)
4. Я информирован(а) о целях, характере, неблагоприятных эффектах
планируемого инвазивного вмешательства, согласен(на) со всеми подготовительными и сопровождающими возможными анестезиологическими мероприятиями, а также с необходимыми побочными вмешательствами. Я предупрежден(а), что во время инвазивного вмешательства могут возникнуть непредвиденные обстоятельства, риски и осложнения и понимаю, что это может включать, но не ограничиваться нарушениями со стороны сердечнососудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма и непреднамеренного причинения вреда здоровью. В таком случае, я согласен(на) на то, что вид и тактика инвазивного вмешательства может быть изменена врачами по их усмотрению. Я обязан(а) поставить в известность врача обо всех проблемах, связанных с моим здоровьем (со здоровьем моего ребенка, подопечного, опекуна),наследственностью, аллергических проявлениях, индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, злоупотреблении алкоголем или наркотическими препаратами; обо всех перенесенных мною и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы врачу и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.
9. Ни при каких обстоятельствах мне (моему ребенку, подопечному) не должны выполняться манипуляции:_________________________
(если есть таковые, указать манипуляции)
___________________________________________________________________________
10. Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен(а) с ними.
Подпись заявителя: ___________ Дата заполнения: ______/______/201__ г.
(пациент или законный представитель)
Врач: _____________________________________________ Подпись: ___________
(фамилия, инициалы)
Примечание: Ответственность___________
