Информированное согласие пациента на
оперативное лечение
Согласно Кодексу Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», Статье 139:
1. порядок проведения операции требует письменного согласия пациента, либо его законного представителя (если пациент страдает психическими расстройствами, признан в суде недееспособными или несовершеннолетний).
2. Согласие может быть отозвано, за исключением тех случаев, когда медицинские работники по жизненным показаниям уже приступили к хирургическому вмешательству и его прекращение или возврат не возможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента.
3. В случаях, когда промедление операции угрожает жизни больного, а получить согласие больного или его законных представителей не представляется возможным, решение принимает врач или консилиум с последующим информированием пациента или его законных представителей о принятых мерах.
Я, (подчеркнуть): пациент / мама / папа / другое лицо: __________________________,
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента)
с датой рождения: ____/_____/_________ г. находясь в ___________________________
(число, месяц, год рождения пациента)
даю согласие на проведение мне (ребенку,подопечному) операции:
___________________________________________________________________________
(наименование операции)
4. Я информирован(а) о необходимости, целях, характере оперативного вмешательства. Мне объяснены ожидаемые результаты предстоящей операции.
5. Я информирован(а) о возможных альтернативных методах и вариантах лечения, а также о последствиях при отказе от лечения. Я предупрежден(а), что во время операции и в послеоперационном периоде могут возникнуть непредвиденные обстоятельства, экстренные случаи, когда я буду не в состоянии дать согласие на проведение необходимых экстренных действий (повторных операций, процедур и др.). В таких ситуациях врачи, непосредственно занятые в тот период времени моим лечением, будут принимать решение о дальнейшей тактике самостоятельно или консилиумом. Я понимаю, что осложнения могут включать, но не ограничиваться риском потери крови, риском инфекционных осложнений, нарушениями со стороны сердечнососудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма; непреднамеренным причинением вреда здоровью и даже неблагоприятным исходом. В таком случае, я согласен(на) на то, что вид и тактика лечения может быть изменена врачами по их усмотрению. Я предупрежден(а), что в ряде случаев могут понадобиться повторные операции, и даю согласие на это.
8. Я знаю, что в целях максимальной эффективности проводимого лечения, я обязан(а) поставить в известность врача обо всех проблемах, связанных с моим здоровьем (со здоровьем моего ребенка, подопечного, опекуна), наследственностью, аллергических проявлениях, индивидуальной непереносимости лекарственных
«Форма ОП-19-04-Дополнительное информированное согласие» Версия 2 от 30/11/2011
препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, злоупотреблении алкоголем или наркотическими препаратами.
9. Я согласен(на) с предложенным мне вариантом обезболивания. _________________________________________________________________________________________________________________,
(указать выбранный вид обезболивания)
а также на проведение анестезиологических процедур. Мне разъяснены характер и частота наиболее серьезных осложнений, которые могут встретиться при наркозе в моем случае.
10. Я понимаю, что в связи с оперативным вмешательством может возникнуть необходимость в переливании мне крови, еѐ компонентов (плазмы, эритроцитной, тромбоцитной и лейкоцитной массы) или других белковых препаратов. Понимая возможную необходимость такого лечения, даю на него согласие.
11. Я предупрежден(а) о режиме послеоперационного поведения и возможных последствиях при его нарушении, а также о возможных болевых ощущениях и методах обезболивания.
12. Я поставлен(а) в известность и даю согласие на то, что центр обеспечит проведение операции квалифицированным специалистом.
13. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы мед. персоналу и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.
14. Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен(а) с ними.
15. Любую информацию о состоянии моего здоровья, проводимом обследовании и лечении, его результатах я разрешаю сообщать следующим лицам:
1) Ф.И.О. __________________________________________________________________
Степень родства: ___________________________________________________________
Контакты: _________________________________________________________________
2) Ф.И.О. __________________________________________________________________
Степень родства: ___________________________________________________________
Контакты: _________________________________________________________________
Подпись заявителя: ___________ Дата заполнения: ______/______/201__ г.
(пациент или законный представитель)
Врач: _____________________________________________ Подпись: ___________
(фамилия, инициалы)
Примечание: Ответственность
