12.03.2025
На какие медуслуги имеет право застрахованный по ОСМС: ответы на важные вопросы
В Фонде социального медстрахования рассказали, что в 2024 году казахстанцы активно обращались с вопросами по ОСМС. Среди часто задаваемых - способы проверки статуса, уплаты и возврата взносов, получения лекарств и необходимой медицинской помощи. Ответы на них собрали в публикации Zakon.kz.
Я плачу взносы на ОСМС, но не знаю, на какие медицинские услуги имею право.
В перечень медицинской помощи в системе ОСМС согласно утвержденному перечню входят:
специализированная помощь в амбулаторных условиях: профилактические осмотры, консультации профильных специалистов, динамическое наблюдение лиц с хроническими заболеваниями, стоматология определенным категориям населения, диагностика и процедуры;
специализированная и высокотехнологичная помощь в стационарозамещающих условиях, включая услуги стационара на дому, также плановая и экстренная стационарная помощь (лечение в круглосуточном стационаре, операции, в том числе дорогостоящие, лечение в условиях дневного стационара;
медицинская реабилитация (после болезни, травм, операций);
обеспечение лекарствами и медицинскими изделиями на уровне поликлиники (для состоящих на учете) и при оказании специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи на уровне стационара.
Меня не приняли в поликлинике из-за отсутствия статуса застрахованного. Получается, я не получу медпомощь, даже если заболею?
Лицам, за которых не поступили отчисления и взносы, доступен гарантированный объем бесплатной медицинской помощи согласно Кодексу РК «О здоровье народа и системе здравоохранения».
ГОБМП предоставляется гражданам РК, кандасам, беженцам, иностранцам и лицам без гражданства, постоянно проживающим в РК, за счет бюджетных средств. Он включает профилактические, диагностические и лечебные медицинские услуги, а также лекарственное обеспечение.
В частности, в гарантированный объем медпомощи входят:
скорая медицинская помощь;
первичная медико-санитарная помощь;
специализированная медицинская помощь в амбулаторных условиях:
- при профилактике и диагностике ВИЧ-инфекции и туберкулеза; при травмах, отравлениях и других неотложных состояниях; при социально значимых и определенных хронических заболеваниях;
специализированная медицинская помощь в стационарозамещающих условиях: при социально значимых заболеваниях; при определенных хронических заболеваниях, подлежащих динамическому наблюдению;
специализированная медицинская помощь в стационарных условиях: при лечении инфекционных, паразитарных заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, по определенному перечню; при изоляции лиц с подозрением на эти заболевания и др.;
медицинская реабилитация больных туберкулезом;
паллиативная медицинская помощь по перечню заболеваний;
обеспечение препаратами крови и ее компонентами.
обеспечение лекарственными средствами, медицинскими изделиями, специализированными лечебными продуктами, иммунобиологическими лекарственными препаратами.
Что делать, если врачи перегружены и нет записи?
Длительность ожидания медицинских услуг не должна превышать 15 рабочих дней в соответствии с Правилами проведения мониторинга исполнения условий договора закупа медицинских услуг у субъектов здравоохранения в рамках ГОБМП или в системе ОСМС.
Если в поликлинике нет записи в указанные сроки, то пациента при необходимости могут направить по соисполнению в другую клинику.
В случае превышения длительности ожидания медицинских услуг более 15 дней и ненаправления пациента к другому врачу или в другую клинику он может обратиться в службу поддержки пациента и внутренней экспертизы (СПП), которая рассматривает обращения и жалобы, занимается урегулированием ситуаций, возникших в процессе получения пациентами медицинских услуг. Причем обратиться туда могут как сами пациенты, так и их родственники.
Также в организациях ПМСП работают фильтр кабинеты, в которые пациент может обращаться с признаками или подозрением на инфекционное заболевание. Запись туда не требуется.
Как получить необходимые лекарства по ОСМС?
Лекарства выдаются по определенным заболеваниям согласно Перечню лекарственных средств и медицинских изделий для бесплатного и льготного амбулаторного обеспечения отдельных категорий граждан РК с определенными заболеваниями (состояниями).
Пациенту необходимо обратиться в свою поликлинику. Там он проходит необходимые обследования для установления диагноза. Затем оформляется диспансерный учет, и он находится под наблюдением у участкового врача или профильного специалиста, который будет выписывать рецепт на бесплатное получение лекарства. По этому рецепту при предъявлении удостоверения личности пациенту выдадут лекарство в аптеке при поликлинике.
Бывают случаи, когда выписанных лекарств нет в наличии. В этом случае следует обратиться в контакт-центр ТОО «СК-Фармация» по номеру 1439.
Также можно подать обращение в Фонд социального медицинского страхования через мобильное приложение «Qoldau 24/7», @SaqtandyryBot в Telegram, официальный сайт Фонда, Единую платформу приема и обработки обращений граждан eotinish.gov.kz.
Куда обращаться при грубом обращении медперсонала?
При ненадлежащем исполнении своих обязанностей медицинскими работниками можно обратиться в службу поддержки пациента и внутренней экспертизы, которая функционирует при каждой медицинской организации. Она заинтересована в разрешении ситуации на месте и проводит работу с медицинским коллективом, учитывая анализ обращений пациентов.
Кроме того, можно направить жалобу в Управление здравоохранения, так как местные органы государственного управления здравоохранением организуют и проводят мониторинг и контроль за деятельностью субъектов здравоохранения, а также занимаются обеспечением региона медицинскими кадрами.
Врач в поликлинике назначил уколы и направил в процедурный кабинет. Лекарства покупал самостоятельно, это законно?
Пациенты, прикрепленные к организации ПМСП, имеют право на бесплатное обеспечение определенными препаратами, включенными в перечень лекарственных средств и медицинских изделий, подлежащих обеспечению через поликлинику. Если назначенные препараты и диагноз пациента входят в этот перечень, поликлиника обязана сама обеспечить его этими лекарствами.
В случае же, если они не входят в бесплатный перечень, пациент приобретает препараты самостоятельно.
Можно ли обращаться к профильным специалистам без направления участкового врача?
Да, без направления специалиста первичного звена запись на прием к профильным врачам возможна в определенных случаях:
неотложные состояния и травмы;
обращение отдельных категорий пациентов за стоматологической помощью;
обращение к профильному специалисту по поводу заболеваний дерматовенерологического профиля;
обращение к акушер-гинекологу, за исключением случаев постановки на учет по беременности, и психологу по месту прикрепления;
обращение к профильному врачу при подозрении на заболевание онкологического и гематологического профиля;
обращение (самообращение) в молодежные центры здоровья;
обращение к профильному врачу при динамическом наблюдении;
повторный прием профильного специалиста в рамках одного случая обращения, а также при подозрении на новообразование;
оказание услуг передвижными медкомплексами и медпоездами.
С меня требуют уплату взносов, хотя я льготник. Говорят, что не застрахован в системе.
Если пациент входит в льготную категорию, то взносы за него уплачивает государство, самостоятельно их вносить не нужно.
Если же статус отсутствует, необходимо выяснить причину. К примеру, информация о студенте-очнике могла быть не передана в Национальную образовательную базу данных, и он утратил статус. Либо мужчина проходил срочную воинскую службу, а данные об этом не направлены в Фонд.
Для изучения ситуации и актуализации статуса необходимо обратиться в Фонд социального медицинского страхования.
Лариса Черненко
Источник: Сетевое, интернет-издание, ИА, портал ZAKON.KZ (https://www.zakon.kz)
