Что такое гиперлактацидемическая кома? Причины и патогенез
www.medicalplanet.su
Гиперлактацидемическая (молочнокислая, эксцесслактатемическая) кома развивается в результате метаболического ацидоза, обусловленного накоплением в организме больного сахарным диабетом молочной кислоты.
Так, описаны случаи развития молочнокислого ацидоза у больных, принимавших в течение ряда месяцев и лет фенформин [Jensen, Misbin]. Другие авторы считают, что терапевтические дозы бигуанидов вызывают лишь небольшое повышение молочной кислоты. При больших дозах фенформина уровень лактацидемии натощак и пируватемии повышается на 100% и более. Молочнокислый ацидоз может вызвать не только передозировка бигуанидов, но и факторы, препятствующие их выведению из организма.
Этим объясняется развитие гиперлактацидемической комы у больных диабетом с тяжелыми поражениями печени или почек.
Патогенез гиперлактацидемии, лежащей в основе этой комы, до конца не известен. В условиях кислородной недостаточности в превращениях гликогена преобладает анаэробная фаза, ведущая к большому расходованию гликогена с избыточным образованием молочной кислоты. Назначение фенформина в свою очередь тормозит превращение пирувата в глюкозу и нарушает его окисление [Dembo et al.].
В развитии гипоксии при молочнокислом ацидозе на почве передозировки бигуанидов имеют значение циркуляторные нарушения, почечная или печеночная недостаточность.
Молочнокислая кома обычно развивается довольно остро, в течение нескольких часов. Продромальный период беден симптомами. Однако развитию комы могут предшествовать мышечные боли, стенокардическая боль за грудиной, диспепсические расстройства (анорексия, тошнота, рвота, понос), учащение дыхания, апатия, сонливость, помрачение сознания или возбуждение с бессонницей.
По мере нарастания ацидоза появляются боли в животе, иногда имитирующие острое хирургическое заболевание, усиливаются тошнота, рвота, больной начинает бредить, иногда с возбуждением, его состояние переходит в кому. Прогрессирующая одышка сменяется дыханием Куссмауля, катастрофически нарастают симптомы дегидратации, снижается артериальное давление, развиваются коллапс с олиго-, а затем анурией, гипотермия.
Лактацидоз может осложниться внутрисосудистым тромбозом. Описаны геморрагические некрозы пальцев рук и ног. Среди причин гиперкоагуляции отмечают ацидоз, коллаптоидное состояние, гиперлипидемию, повышенную агрегацию тромбоцитов [Larcan et al.].
При гиперлактацидемической коме определяются значительное повышение концентрации молочной кислоты в крови (норма 0,62-1,3 ммоль/л; 5,6-12 мг%), снижение содержания бикарбонатов (2-5 ммоль/л) и резервной щелочности без гиперкетонемии и кетонурии; рН крови низкий. Коматозное состояние возникает при падении рН ниже 7,2 (в некоторых случаях рН снижается до 6,8). Наряду с лактацидемией отмечается пируватемия (от 0,3 до 0,5 ммоль/л) при невысокой или даже нормальной гликемии.
