| 1. Фамилия ____________________________ Имя _________________ Отчество (при его наличии)______________________________ 2. Год рождения _____ число месяц _______ 3. Место рождения ______________________ 4. Национальность (указать по желанию) _______________________________________ 5. Образование: ________________________ ______________________________________ а) ____________________________________ (высшее, среднее, общее, средне-специальное, неполное среднее, начальное, класс) б) ____________________________________ (название и дата окончания высшего ______________________________________ или средне-специального учебного заведения) в) ____________________________________ (название и дата окончания училища, _______________________________________ школы по профессиональному техническому образованию) г) вид обучения: дневное, вечернее, заочное (ненужное зачеркнуть) д) ____________________________________ 6. Специальность по диплому (свидетельству) ________________________ _______________________________________ Диплом (свидетельство) № __________ от "____" ______________«_____» года | 7. Квалификация по диплому (свидетельству) _______________________________________ 8. _____________________________________ основная профессия (специальность) _______________________________________ стаж работы по этой специальности 9. Общий стаж работы ___________________ 10. Непрерывный стаж ___________________ 11. ____________________________________ (последнее место работы, должность) 12. Семейное положение ________________ состав семьи ________________________ (с указанием года рождения каждого члена семьи) 13. ___________________________________ 14. ___________________________________ 15. ___________________________________ 16. ___________________________________ 17. Документ, удостоверяющий личность: № __________________ Кем выдано ____________________________ Дата выдачи ___________________________ 18. Домашний адрес _____________________ _______________________________________ Телефон _______________________________ Подпись _______________________________ Дата заполнения ______________________ |
