Код формы по ОКУД ______________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Код формы по ОКУД ______________________
Код учрежд.по ОКПО______________________
---------------------------------+--------+--------------------------------
Министерство здравоохранения СССР| | Медицинская документация
---------------------------------| | Форма № 058/У
Наименование учреждения | | Утв.Минздравом СССР
| | 04.10.80 № 1030
---------------------------------+--------+--------------------------------
Экстренное извещение
об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном
отравлении, необычной реакции на прививку
_________________________________________________________________________
1. Диагноз ______________________________________________________________
подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)
2. Фамилия, Имя, Отчество _______________________________________________
_________________________________________ 3. Пол ________________________
4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ________________________
_________________________________________________________________________
5. Адрес, населенный пункт ______________________ район _______________
_______________ улица __________________ дом N _________ кв. N __________
_________________________________________________________________________
индивидуальная коммунальная, общежитие - вписать
6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) _______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Даты:
заболевания _________________________________________________________
первичного обращения (выявления) _____________________________________
установления диагноза ________________________________________________