Внебольничные пневмонии: этиологическая диагностика и антимикробная терапия
Профессор М.Н. Зубков.
ГКБ № 23 им. Медсантруд, Москва.
Современные отечественные и международные руководства по лечению пневмоний подчеркивают необходимость установления этиологического диагноза для обоснования этиотропной терапии. Однако ни один из микробиологических методов ввиду существенных ограничений не способен идентифицировать всех потенциальных возбудителей бронхолегочной инфекции, поэтому у 30-50% больных этиологию инфекционного процесса установить не удается, а назначение антимикробных препаратов как в начале, так и на всем протяжении заболевания осуществляется эмпирически. В этой связи важно на первоначальном этапе лечения правильно выбрать лекарственное средство для подавления инфекции с учетом современных представлений об этиологии пневмоний в разных группах больных и фармакологических характеристик химиопрепаратов.
Патогенез
Ведущим патогенетическим механизмом, обусловливающим развитие пневмонии, является микроаспирация бактерий, составляющих нормальную микрофлору верхних дыхательных путей (ВДП). При этом имеет значение массивность дозы микроорганизмов или их повышенная вирулентность на фоне снижения противоинфекционной защиты нижних дыхательных путей (НДП). Менее часто наблюдающийся путь возникновения пневмонии - вдыхание аэрозоля, содержащего возбудитель, что обычно отмечается при инфицировании облигатными патогенами. Еще меньшее значение по частоте встречаемости имеет гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит трехстворчатого клапана, септический тромбофлебит вен таза) и непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей (абсцесс печени, проникающие ранения грудной полости и др.).
Таким образом, исходя из патогенеза пневмоний их этиологическая структура чаще всего представлена микрофлорой ВДП, состав которой может отличаться у различных пациентов в зависимости от внешней среды, окружающей индивид, возраста, общего состояния здоровья, наличия сопутствующих заболеваний, предшествующей антибактериальной терапии. Учет этих особенностей важен для прогнозирования этиологии пневмоний внебольничного происхождения (ВП), планирования тактики микробиологического обследования пациента и выбора рациональной эмпирической антимикробной терапии.
Этиология
Описано более 100 микроорганизмов, способных вызывать ВП, почти все они были хотя бы однократно выделены при биопсии легочной ткани. Однако в рутинной практике для установления этиологического диагноза опираются на микробиологические исследования крови, мокроты или плевральной жидкости и результаты серологических исследований.
Данные об этиологии ВП, полученные в различных исследованиях, зависят от:
- обследованной популяции пациентов (возраста, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний - ХОБЛ, иммунодефицитных состояний; места развития пневмонии - дома престарелых, изолированные коллективы);