Стабильная стенокардия: тактика лечения и ведения больных в стационаре и амбулаторных условиях
Д.м.н. В.П. Лупанов.
Институт клинической кардиологии им.
А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва.
Ишемическая болезнь сердца - состояние, при котором дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой приводит к гипоксии миокарда и накоплению продуктов метаболизма. Основной причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий (коронарная болезнь сердца). ИБС протекает в различных клинических формах: хроническая стабильная стенокардия, нестабильная (прогрессирующая) стенокардия, безболевая (бессимптомная, «немая») ишемия миокарда, вазоспастическая стенокардия (вариант Принцметала), синдром «Х» (микроваскулярная стенокардия), инфаркт миокарда, внезапная смерть и хроническая сердечная недостаточность.
Стабильная стенокардия
При сужении атеросклеротической бляшкой диаметра магистральной коронарной артерии на 70% и более, сниженный кровоток может быть еще достаточным для обеспечения низкой потребности миокарда в кислороде в покое, но недостаточным для увеличения этой потребности под влиянием физической или психоэмоциональной нагрузки. При этом происходит увеличение ЧСС, повышение артериального давления (АД) и усиление сократимости миокарда; все эти факторы увеличивают потребность миокарда в кислороде. Одним из факторов, который потенциально может усугублять неадекватную доставку кислорода при стабильной стенокардии является неадекватная вазоконстрикция, обусловленная эндотелиальной дисфункцией. В норме повышение потребности миокарда в кислороде при нагрузке уравновешивается увеличением кровотока, так как накопление локальных метаболитов вызывает вазодилатацию. При дисфункции эндотелия вазодилатация нарушается и возможно парадоксальное сужение сосудов. У некоторых пациентов со стабильной стенокардией колебания тонуса артерий играют минимальную роль в снижении доставки кислорода к миокарду, и уровень физической активности, вызывающей стенокардию, практически постоянен. У этих пациентов имеется «стенокардия с фиксированным порогом». В других случаях степень динамической обструкции, вызванной вазоконстрикцией или вазоспазмом, играет более существенную роль, и у этой группы больных может наблюдаться «стенокардия с вариабельным порогом». Например, бывают дни, когда пациент может выполнять нагрузки без дискомфорта в грудной клетке, однако в другие дни тот же уровень потребности миокарда в кислороде вызывает симптомы - эта разница отражает колебания сосудистого тонуса в местах с фиксированным стенозом.
Клинические проявления ишемии миокарда