Талон прикрепления к медицинской организации. Форма 057/у (утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 8 июля 2005 года № 332) (утратил силу)

Утратил силу в соответствии с приказом и.о. Министра здравоохранения РК от 23 ноября 2010 года № 907

Утверждена

приказоми.о. Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от 8 июля 2005 года № 332

Медициналық ұйым (Медицинская организация) _______________________________________________

Амбулаториялық картасының № (№ амбулаторной карты) ____________ Участкінің № (№ участка) _____

Медициналық ұйымдарға тіркеу талоны

(Талон прикрепления к медицинской организации)

1. Тегі (Фамилия) _____________________________________________________________________________________________________

Аты (Имя) ________________________________________ Әкесінің аты (Отчество)______________________________________________

2. Туған күні (кқ/аа/жж) (Дата рождения дд/мм/гг)) __/__/__/ ж(г). 3. Жынысы (пол)  ер (муж) ,әйел (жен) 

4. Ұлты (Национальность) ____________________________________ 5. Азаматтық (Гражданство) ________________________________

6. ЖСН (ИИН)

7. Медициналық тіркеу нөмірі (МТН)

(Регистрационный медицинский номер (РМН)

8. Туған жері: Ел (Место рождения: Страна) ____________________ Өңір (Регион (область)_______________________________________

Аудан, қала (Район, город) _____________________________ Елді-мекен (Населенный пункт) ____________________________________

 Паспорт (Паспорт)  Жеке куәлік (Удостоверение личности)  Туу туралы куәлік (Свидетельство о рождении)  Өзге де (прочие)

Сериясы (Серия) _________ Нөмірі (Номер) ______________ Кім берді (Кем выдан): ____________________________________________

Берілген күні (Дата выдачи) __/__/__/ ж(г).

9. Тұрақты тұратын жері (тіркелген орны) ((Постоянное место жительства (место прописки):

Облыс (область) _____________________________________ Аудан, қала (район, город) _________________________________________

Елді мекен (Населенный пункт) _________________________________________________________________________________________