Некоторые этические и клинико-финансовые аспекты современной анестезиологии
В.В. Лихванцев, В.В. Субботин, А.В. Ситников, С.В. Журавель, А.Н. Казанникова
1. Этические аспекты
Современная анестезиология располагает набором весьма эффективных и безопасных методов интраоперационной защиты, включая полноценный мониторинг безопасности, что позволяет надежно контролировать состояние пациента во время операции. Однако существует ряд этических проблем, в частности, связанных с так называемой комфортностью в период от момента поступления пациента в операционную до окончания периода пробуждения.
Одной из наиболее серьезных остается проблема пробуждения пациента во время выполнения оперативного вмешательства. По мнению Glass (1996), подобное состояние может испытать на себе любой пациент подвергаемый общей анестезии. К сожалению, достоверные статистические данные в России по этой проблеме отсутствуют, но по материалам конгресса American Societety of Anesthesiologists (ASA) (Новый Орлеан, 1996 г.), явные случаи пробуждения случаются примерно 1 на 500 общих анестезий. Из 25 млн. пациентов, оперированных в США под общей анестезией, около 50000 пробуждались в ходе операции, из них 10% (5 000) ощущали боль различной степени. В дальнейшем, более 4% направили иски против анестезиологов и выиграли судебные процессы. Приведенные цифры убеждают, что проблема поверхностной анестезии не относится к разряду редких и незначительных.
Пробуждение в ходе операции может привести к психическим расстройствам пациента. Jeanet Tracy (США) перенес посттравматический стресс-синдром в результате хирургической операции, и в 1993 г. основал и является президентом общества (Awareness with Anesthesia Research Education (AWARE)), которое оказывает помощь таким пациентам. Естественно, что в дополнение к травме, пробуждение пациента во время оперативного вмешательства вызывает серьезные претензии к оперирующей бригаде.
В отделении анестезиологии Института хирургии им. А.В. Вишневского при различных вариантах тотальной внутривенной анестезии в абдоминальной хирургии был проведен мониторинг биспектрального индекса (BIS) [1, 2, 10], информационной насыщенности ЭЭГ [1, 2, 6, 11] и дискретный анализ слуховых вызванных потенциалов [3, 7]. С помощью этих достаточно тонких способов контроля ннтранаркозного пробуждения было установлено, что наиболее неблагоприятным в обсуждаемом плане вариантом анестезиологического пособия является ТВА на основе кетамина (31% при болюсном, 27% при инфузионном способах введения). Если учесть, что помимо наиболее частых случаев пробуждения при этом виде анестезии, не менее половины пациентов предъявляли жалобы на яркие или даже «ужасные» галлюцинации, то становится очевидным, что область применения указанного метода анестезии должна быть минимизирована.