Выбор параметров искусственной вентиляции легких
А.В. Власенко, Д.В. Остапченко, Г.Н. Мещеряков, Ю.В. Марченков, П.Ю. Осипов
Введение
Согласно современным представлениям, принципиальными задачами респираторной поддержки у больных с острой паренхиматозной дыхательной недостаточностью является не только обеспечение адекватного газообмена в лёгких, но и уменьшение повреждающего влияния самой ИВЛ на органы и системы, и в первую очередь на лёгкие. Основными повреждающими факторами респираторной поддержки являются давление и объем, ведущие к развитию баротравмы, волюмотравмы и биотравмы легких, лишая, таким образом, лёгкие потенциала как для поддержания ещё сохраняющейся функции, так и для возможности их последующего восстановления [6, 21, 25, 27, 30]. Следует отметить, что эти осложнения ИВЛ первоначально, и в большей степени реализуются в интактных и менее поврежденных зонах легких. Данные проблемы особенно актуальны у больных с ОРДС, у которых имеется выраженная неравномерность распределения поврежденных и неповрежденных зон легких, а объём функционирующей лёгочной ткани значительно снижен. Для обеспечения газообмена у этих больных в условиях ИВЛ необходимо применение определенных, как правило, достаточно высоких давлений. При этом, чем тяжелее повреждение легких, тем более агрессивные, и, соответственно, более повреждающие параметры ИВЛ приходится использовать для поддержания газообмена в легких.
При проведении ИВЛ у больных с ОПЛ/ОРДС рекомендуется использовать комплекс мер для предотвращения повреждения паренхимы лёгких, которые направлены на ограничение дыхательного объёма и пикового давления в альвеолах. А для более эффективного «раскрытия» поврежденных зон лёгких и максимального вовлечения в газообмен коллабированных и нестабильных альвеол целесообразно применять нисходящую форму инспираторного потока, подбирать оптимальный уровень установочного ПДКВ и отношения вдох/выдох [2, 10, 13, 14, 18]. Однако эти подходы к выбору параметров ИВЛ имеют свои недостатки. Так у больных с тяжелыми нарушениями газообмена в легких и крайне низкой торакопульмональной податливостью далеко не всегда удается снизить пиковое давление до безопасного уровня и избежать развития гиперкапнии, что особенно актуально у больных с внутричерепной гипертензией, кардиальной патологией, метаболическим ацидозом и тд. Кроме того, ограничение ДО у данного контингента больных приводит к коллабированию альвеол, ухудшению газообмена в легких и является причиной развития ателектотравмы [13, 17, 19, 21]. Есть сообщения об эффективности применения больших дыхательных объемов, маневра открытия легких, периодического перераздувания легких, а так же о необходимости дифференцированного выбора параметров ИВЛ в разные стадии острого повреждения легких, и при различных формах ОРДС [4, 16, 20, 26]. Этим обусловлено продолжение интенсивного изучения способов оптимизации параметров респираторного паттерна у больных с ОПЛ/ОРДС.
Цель исследования