Лечение острого язвенного кровотечения
Гральнек И.M., Баркун А.Н., Барду М.
Острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), определяемое как кровотечение, источник которого располагается проксимальнее связки Трейтца, является частым и клинически важным состоянием, оказывающим существенное влияние на расходование средств, выделяемых на нужды здравоохранения во всех странах мира. Среди негативных последствий этого состояния следует назвать повторное кровотечение и смерть, которая во многих случаях связана с декомпенсацией существующих заболеваний, вызванной острым кровотечением [1]. В настоящем обзоре речь пойдет о лечении пациентов с острым язвенным кровотечением (ЯК).
Эпидемиология
Ежегодно в США имеет место 160 госпитализаций в связи с острым желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК) на 100 тыс. жителей, что соответствует более чем 400 тыс. госпитализаций в год [2]. Большая часть (80-90%) эпизодов острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ не связана с варикозным расширением вен пищевода и вызвана язвами желудка и двенадцатиперстной кишки [3]. Хотя в нескольких работах было высказано предположение о том, что число ЯК в мире может снижаться [4], недавно были опубликованы данные о том, что частота их встречаемости составляет 60 на 100 тыс. населения [5]; при этом все большее число подобных кровотечений связано с приемом ацетилсалициловой кислоты и НПВП. Кроме того, в большинстве случаев ЯК развиваются у пожилых, так как 68% случаев составляют люди старше 60 лет, а 27% - в возрасте более 80 лет [6]. Смертность от ЯК продолжает оставаться высокой (от 5 до 10%) [1, 3]. По существующим оценкам, непосредственные расходы на стационарное лечение пациентов с ЯК в США превышают 2 млрд долларов в год [7].
Клиническая картина
Первичное ведение
Рвота с кровью и мелена являются наиболее частыми первыми проявлениями острого ЯК. Мелена в некоторых случаях имеет место у пациентов с кровотечениями из нижних отделов ЖКТ (т.е. дистальной тонкой и толстой кишки), а у пациентов с кровотечением из верхних отделов может иметь место примесь крови в кале [8]. Важна оценка состояния гемодинамики, включающая тщательное измерение пульса и артериального давления, включая ортостатические изменения для оценки объема внутрисосудистой жидкости и проведения реанимационных мероприятий. У пациентов с острым ЯК и значительным снижением объема внутрисосудистой жидкости отмечается тахикардия в покое (пульс 100 ударов в минуту и более), гипотензия (систолическое артериальное давление менее 100 мм рт.ст.) или значительные ортостатические изменения (ускорение пульса на 20 и более ударов в минуту или снижение артериального давления на 20 и более мм рт.ст. при вставании) [9, 10]. Также должны быть оценены состояние слизистых, вен шеи и объем выделяемой мочи, так как они косвенно отражают состояние внутрисосудистого объема жидкости [9].