Внезапная коронарная смерть у больного с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца
Н.А. Николаев, Г.И. Гнатко, Д.А. Поташев
Вступление.
В основе описания клинического случая лежит анализ электрофизиологически подтвержденного случая внезапной коронарной смерти больного М., мужчины, в возрасте 71 года, страдающего артериальной гипертонией в сочетании с ишемической болезнью сердца (перенесенный трансмуральный инфаркт миокарда от 2003 г., осложнённый кардиогенным шоком; частая желудочковая экстрасистолия). Уникальным фактором является факт объективной электрокардиографической регистрации сердечно-сосудистой смерти, наступившей у больного в естественных условиях, без применения внешних воздействий (включая реанимационные мероприятия).
К понятию «смерть от остановки сердца» (внезапная коронарная смерть так описанная, I46.1 по МКБ-10) [1] относят случаи смерти в присутствии свидетелей, наступающей мгновенно или в пределах 6 часов от появления первых острых симптомов заболевания, когда отсутствуют убедительные данные, позволяющие поставить другой диагноз.
Как правило, внезапная смерть наступает в бытовых условиях, вне стационарного наблюдения [2]. При этом ретроспективный анализ свидетельствует, что у умерших в течение месяца, предшествовавшего сердечной катастрофе, ухудшение самочувствия по сравнению с привычным отмечалось лишь в 50% случаев, при этом только 20% из них обращались по этому поводу за медицинской помощью [3]. В остальных случаях заметного изменения состояния здоровья не фиксировалось.
Считается, что ведущей причиной внезапной коронарной смерти является наступление фибрилляции желудочков или асистолии сердца, на фоне хронической или острой ишемической болезни сердца (ИБС) [4].
Значительное количество случаев диагностированной внезапной коронарной смерти при морфологически не измененном кардиоваскулярном субстрате свидетельствуют, что не менее важным этиологическим фактором ее является электрическая нестабильность миокарда [5]. Состояние электрической дестабилизации может наблюдаться у больных кардиомиопатией (в первую очередь гипертрофической), при органических и функциональных поражениях проводящей системы сердца (наибольший риск при наличии двухпучковой блокады ножек пучка Гиса), на фоне реперфузионного синдрома и в других случаях [6].
Безусловно, наиболее угрожающим в отношении внезапной коронарной смерти является сочетание патологически измененного кардиоваскулярного субстрата и признаков электрической нестабильности. Однако это крайне трудно подтвердить объективными способами, так как при развитии критического состояния в лечебном учреждении все действия направлены на спасение жизни больного, а в бытовых условиях обычно констатируется лишь факт смерти.
Тем более ценным, по нашему мнению, является настоящее наблюдение электро-физиологически подтвержденного случая внезапной коронарной смерти.
Описание случая.