Этиология, степень тяжести и лечение внебольничной пневмонии
Ю.К. Новиков, д.м.н., профессор
Пневмония - распространенное заболевание органов дыхания, встречающееся у 3-15 человек на 1000 населения. Академик РАМН А.Г. Чучалин приводит цифру в 1,5 млн. человек, заболевающих пневмонией в России за год. В США ежегодно заболевают до 4 млн. человек, из которых в 1 млн. наблюдений требуется госпитализация. Пациенты старше 65 лет госпитализируются в 3,5 раза чаще, чем в среднем в популяции. Наиболее часто болеют лица моложе 5 и старше 75 лет.
Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, но у пациентов, требующих госпитализации, она доходит до 21,9%; от нозокомиальных - 20%; у пожилых больных - до 46%. До применения пенициллина смертность от пневмококковой пневмонии с бактериемией составляла 83%. В большинстве случаев антибактериальная терапия при пневмониях назначается эмпирически, только в половине наблюдений возможно определение возбудителя. Приведенные данные отражают сложность многогранной проблемы пневмоний и определяют необходимость поиска путей оптимизации, как диагностики, так и лечения этого заболевания.
Определение возбудителя, тяжести состояния и антибактериальная терапия являются ключевыми вопросами и наиболее часто разбираются в клинических рекомендациях.
В США ежегодно регистрируется 2-4 миллиона случаев заболевания пневмонией.
Наибольшая заболеваемость встречается в возрасте моложе 5 лет и старше 75 лет - 30-35 случаев на 1000 населения.
При первичных пневмониях, требующих госпитализации, смертность достигает 21,9%.
Смертность в возрасте 81-90 лет достигает 46%.
Этиология
Большинство известных руководств подробно рассматривают вопросы этиологии внебольничных пневмоний, напрямую связывая успехи в лечении с возможностями определения возбудителей пневмонии.
При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются в %
Streptococcus pneumoniae 20-60
Mycoplasma pneumoniae 1-6
Hemophilus influenzae 3-10
Influenza virus 2-15
Chlamydia pneumoniae 4-6
Legionella spp. 2-8
Staphylococcus aureus 3-5
Грамотрицательная флора 3-10
В 20-30% наблюдений этиология пневмоний не устанавливается. О значимости пневмококка говорят данные о его распространенности при пневмониях в %
Великобритания 34
Швеция 46
Испания 14
США 15
Канада 8
Касаясь вопроса об этиологии пневмоний, нельзя не обратить внимания на данные о вирулентности микроорганизмов и их влиянии на тяжесть заболевания и смертность. Наблюдается следующая смертность при первичных пневмониях в зависимости от возбудителя: от 51% при пневмонии, вызванной синегнойной палочкой, 35,7% - клебсиеллой, 35,3% - кишечной палочкой, 31,8% золотистым стафилококком и так далее до 0,0% при пситакозе.
Возбудитель Смертность, %
Синегнойная палочка 51,1
Клебсиелла 35,7
Кишечная палочка 35,3
Стафилококк золотистый 31,8
Смешанная флора 23,6
Стрептококки А и B 16,7
Легионелла 14,7
Пневмококк 12,3
Хламидия пневмонии 9,5
Протей 8,3
Гемофильная палочка 7,4
Микоплазма пневмонии 1,4
Хламидия пситаци 0,0