Пациенты с онкологическими заболеваниями органов пищеварения (фармакологическое лечение боли)
Резидент КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова Енцов Д.В.
Боль - одно из страшных последствий для онкологического больного. Для клиницистов - одна из самых трудных проблем диагностики и лечения в онкологии.
Лечение боли при злокачественных новообразованиях остается большой проблемой. Одним из препятствия для адекватного обезболивания является отсутствие системы для правильной оценки выраженности боли лечащим врачом. Остается несогласованным вопрос о сроках начала применения наркотических анальгетиков.
Соматическая боль при раке наиболее часто связана с метастазами в кости: разрушением костей и одновременно протекающими остеобластическими процессами, которые сопровождаются выработкой простагландинов и других провосполительных веществ.
Висцеральная боль при опухолях связана с химическим или механическим раздражением болевых рецепторов полого органа растущей опухолью или растяжением полого органа при его обструкции.
Нейропатическая боль связана с повреждением рецепторов, волокон или участка ЦНС. Наиболее частые ситуации ее развития в онкологии - поражение поясничного или подмышечного сплетений, повреждение нервов при операциях.
Боль при онкологических заболеваниях в большинстве случаев связана с прорастанием и сдавлением тканей опухолью; она также может быть обусловлена лечебным вмешательством:
• боль, связанная с хирургическим лечением:
- фантомная боль;
• боль, связанная с химиотерапией:
- обусловленная полинейропатией;
- боль в промежности, связанная с поражением слизистой оболочки прямой кишки;
- стероидный псевдоревматизм;
- асептический некроз кости;
- головная боль;
- боль, обусловленная мононевропатией;
• боль, связанная с лучевой терапией:
- при лучевом фиброзе плечевого сплетения;
- при лучевом фиброзе пояснично-крестцового сплетения;
- при лучевой миелопатии;
- опухоли периферических нервов, индуцированные лучевой терапией;
• острая герпетическая и постгерпетическая невралгия.
Оценка болевого синдрома включает оценку характера, интенсивности, локализации боли, условий ее возникновения. Важно проводить опрос родственников пациента, так как некоторые больные склонны преуменьшать боль или замыкаются в себе. Необходимо проводить общий осмотр и неврологическое исследование пациента (боль в спине, одна из наиболее характерных, может сопровождаться признаками компрессии спинного мозга). Необходима оценка психического статуса (в том числе уровня тревожности, выявление депрессии, суицидальных мыслей).
ВОЗ предложила трехступенчатый подход к купированию боли, эффективный по данным различных исследований, в 69 - 100% случаев:
1) боль -- > ненаркотические анальгетики (парацетамол, НПВС) +/- адъювантная (вспомогательная) терапия;
2) сохраняющаяся или нарастающая боль - > «слабые наркотические анальгетики» для мягкой или умеренной боли (кодеин, гидрокодон, оксикодон, трамал) + ненаркотические анальгетики +/- адъювантная терапия;