Лечебная бронхоскопия в отделениях реанимации. Техника и методика бронхоскопии у общехирургических и пульмонологических больных
Материал подготовлен резидентом КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова Енцовым Д. В.
Техника и методика бронхоскопии у общехирургических больных
Для исполнения санации трахеобронхиального дерева в раннем послеоперационном периоде у хирургических больных предпочтительнее использовать фибробронхоскопы с большим диаметром инструментального канала. При определении показаний к такой санации желательно выполнять ее до извлечения интубационной трубки, т.к. это упрощает процедуру для врача и пациента. В этом случае необходимо использовать меры защиты интубационной трубки от воздействия зубов (роторасширитель, загубник для введения гастроскопов, туго скрученный бинт). Местное обезболивание не требуется.
Эндоскоп до введения в трубку нужно смочить лаважной жидкостью для облегчения скольжения и продления срока службы оболочки фиброскопа, при малом зазоре между трубкой и оболочкой эндоскопа необходимо поменять трубку на больший размер или отложить исследование до экстубации.
Применение вспомогательной вентиляции обычно не требуется.
При запоздалой диагностике гиповентиляции или невозможности выполнения ФБС при окончании операции исследование выполняется под местным обезболиванием для провокации кашля и повышения качества санации.
Схема исследования бронхов не отличается от вышеизложенной у неврологических больных. Однако, задачей бронхоскопии у хирургических больных является восстановление просвета бронхов. Вмешательство на органах брюшной полости приводит к ограничению подвижности диафрагмы и сдавлению нижних долей. Скапливающийся бронхиальный секрет и искусственная принудительная вентиляция легких создают условия для возникновения обструкции, поддержанию гиповентиляции, развитию ателектаза и пневмонии. При фибробронхоскопии необходимо восстановить просвет мелких бронхов. Эффективен бронхиальный лаваж дробным введением по 5 - 10 мл физиологического раствора с последующей аспирацией. Жидкость создает прослойку между густой слизью (секретом) и стенкой бронха, что способствует смещению слепка и облегчает восстановление проходимости бронхов. Основное внимание при санации следует уделять нижнедолевым бронхам.
Достаточно однократной своевременной эффективной санационной бронхоскопии для профилактики послеоперационной пневмонии и ликвидации гиповентиляции, особенно у пациентов старших возрастных групп.
Техника и методика бронхоскопии у пульмонологических больных
Лечебные эндоскопические пособия у пациентов с заболеваниями легких обеспечиваются использованием жестких или фиброскопов. Для ликвидации причин острой дыхательной недостаточности предпочтение следует отдавать ригидным дыхательным эндоскопам (Фридель, Шторц, Вольф, Олимпус). Для выполнения исследований при кровотечениях следует применять ригидные эндоскопы с проксимальным освещением (например, Фриделя). Для помощи пациентам с бронхиальной астмой, ателектазом, гнойным расплавлением единственного легкого удобнее применять ригидные эндоскопы с дистальным освещением и возможностью ИВЛ.
При острой дыхательной недостаточности, бронхостатусе при обструктивной форме астмы предпочтительнее общее обезболивание и возможность выполнения аппаратной ИВЛ через бронхоскоп. При кровотечении и ателектазе, гнойном расплавлении легких предпочтительнее местное обезболивание с возможностью внутривенного наркоза. Плановые лечебные пособия при обструктивных бронхитах, бронхоэктатической болезни с явлениями дыхательной недостаточности обычно выполняются под местным обезболиванием после премедикации атропином, промедолом и димедролом.
Ригидная бронхоскопия выполняется в стандартной позиции, лежа на спине с подложенным под плечи валиком и запрокинутой головой. Плановые исследования мы выполняем в положении пациента сидя с выпрямленной спиной и запрокинутой головой. Это требует тщательного местного обезболивания, но упрощает введение бронхоскопа и сокращает время на выполнение бронхоскопии.
Санация при спонтанном дыхании пациента выполняется следующим образом: в бронх вводится аспирационный наконечник и при постоянной аспирации по тубусу бронхоскопа дробно вводится лаважная жидкость (физиологический раствор при последующем заборе жидкости для цитологического исследования, раствор фурагина или фурацилина) до восстановления проходимости бронхов. При необходимости вспомогательной или заместительной вентиляции легких приходится чередовать введение жидкости, затем аспирацию, затем этап гипервентиляции, затем повторяется лаваж с аспирацией. Для осмотра и прицельного лаважа верхнедолевых бронхов разумно использовать фиброскоп, который проводится через тубус ригидного бронхоскопа. Такое сочетание эндоскопов делает безопасным применение фиброскопии при кровотечениях, бронхоспазме и т.п. и позволяет повысить качество прицельной санации и диагностики.
Особенностью эндоскопии при кровотечении является отмывание и аспирация крови мелкими - по 5 мл - порциями физиологического раствора до определения стороны кровотечения или бронха, по которому кровь поступает в трахею. Нельзя смещать или пытаться извлечь видимый тромб (белесого цвета) или сгусток (багрово красного цвета), перекрывающие просвет бронха, т.к. обычно это приводит к возобновлению или усилению кровотечения. Возможно орошение раствором адреналина, тампонада бронха. Для тампонады бронха используют кусок поролона, вдвое превышающий диаметр бронха при рыхлом его сворачивании и соответствующей бронху длины. Поролон плотно сворачивают, смачивают в растворе антисептика (мы обычно пользуемся раствором диоксидина), захватывают жесткими щипцами или щипцами, проведенными через фиброскоп (при необходимости блокировать бронх в верхней доле или 6 сегмент), вводят в бронх, разжимают щипцы и контролируют положение блокатора. При необходимости «утрамбовывают» его сомкнутыми щипцами. Блокатор обычно стоит 3-6 суток, затем требуется его удаление или замена, выполнение санационной фиброскопии для разрешения ателектаза. При массивном легочном кровотечении после определения стороны кровотечения возможна тампонада марлевыми салфетками главного бронха как мера предоперационной подготовки.
В современных условиях недостаточного медикаментозного обеспечения профилактики и лечения легочных осложнений у самых разных категорий больных, бронхоскопия, выполняемая своевременно и по показаниям, способна принести реальную экономию средств на медикаментозное лечение и пребывание больных в стационаре.
Применение ранних санационных бронхоскопий в грядущей геронтологической практике и при все более широком распространении лапароскопической хирургии способно улучшить результаты хирургической агрессии.
Наш опыт использования лечебных фибробронхоскопии в практике отделения нейрореанимации говорит о необходимости включения санационных фибробронхоскопий в комплекс профилактики и лечения легочных осложнений, которые до сих пор значительно ухудшают результаты лечения различных заболеваний и травм головного мозга.
Врачам, назначающим эндоскопические санации трахеобронхиального дерева, следует помнить о возможностях и преимуществах ригидной бронхоскопии. Фибробронхоскопия несмотря на видимую меньшую травматичность и простоту исполнения обладает огромной потенциальной опасностью развития или усугубления острой дыхательной недостаточности.