Регионарные и комбинированные методики анестезии
Материал подготовлен резидентом КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова Енцовым Д.В.
Не в пример препаратам и методикам общей анестезии, гемодинамические эффекты регионарных блоков отличаются весьма стереотипным характером. Логика событий выглядит следующим образом.
Симпатолизис, обусловленный блокадой пре- (центральные блоки) или постганглионарных симпатических эфферентов, приводит к выраженной вазодилатации с более или менее резким снижением АД. Важно отметить, что при эпидуральном блоке зона симпатолизиса оказывается обширнее не только зоны моторного блока, но и зоны анестезии в силу того, что преганглионарные симпатические эфференты представлены тонкими волокнами типа В, блокируемыми при самых низких локальных концентрациях анестетика.
Снижение ОПСС, в свою очередь, должно вызвать увеличение МОК, обусловленное как барорефлекторным механизмом, так и прямым влиянием падения постнагрузки на КСО желудочков, прирост выброса достигает 53-64%.
Однако этот механизм компенсации может в полной мере реализоваться, с одной стороны, при интактности самого сердца и контуров его регуляции, с другой - когда венозный возврат остается адекватным в условиях венодилатации. Эти требования нарушаются в нескольких случаях:
а) когда в силу заболевания сердца или предшествующей терапии имеется снижение или отсутствие резерва увеличения МОК (так называемый «фиксированный выброс»),
б) когда высокий центральный блок захватывает симпатические эфференты сердца (уровень Th5 и выше),
в) при исходной гиповолемии - явной или скрытой, абсолютной или относительной.
Обобщая, отметим, что при этом действие на МОК падения преднагрузки превалирует над влиянием снижения постнагрузки. Массивная инфузия, однако, несмотря на оптимизацию давлений наполнения желудочков, далеко не всегда стабилизирует ситуацию.