Быстрые желудочковые ритмы
Желудочковая тахикардия
1. Желудочковая тахикардия. Термин «желудочковая тахикардия» включает все быстрые ритмы (три или несколько комплексов), возникающие дистальнее области разветвления пучка Гиса, за исключением трепетания желудочков и фибрилляции. Первый из комплексов QRS является преждевременным импульсом и почти всегда желудочковой экстрасистолой.
Три электрофизиологических механизма лежат в основе желудочковой тахикардии: reentry, аномальный автоматизм и триггерная активность.
Механизм reentry включает.
а. Микро-reentry, который эквивалентен последовательности желудочковых экстрасистол по типу reentry. Этот механизм является, возможно, причиной большинства типичных хронических рецидивирующих желудочковых тахикардии (широкий мономорфный комплекс QRS с частотой сердечных сокращений 130-200 в 1 мин).
б. Макро-reentry с контуром, который включает большие аневризматические или инфарцированные области (в этом случае комплексы QRS являются часто полиморфными, а частота сердечных сокращений нерегулярной), или зона с большим числом волокон Пуркинье с вовлечением миокарда в контур или без него. Реже в контур желудочковой проводящей системы бывают включены два или несколько пучков.
Тот факт, что желудочковая тахикардия может провоцироваться и поддерживаться внешней стимуляцией желудочков, говорит в пользу reentry механизма. Следует вспомнить, что трудно определить критерии для контура, который включает два или несколько пучков проводящей системы, и что не существует точной границы между эктопическим очагом и микро-reentry.
Fontaine показал, что у больных с измененным правым желудочком имеются зоны замедленной деполяризации (поздние потенциалы), которые вызывают приступы желудочковой тахикардии с картиной блокады левой ножки пучка Гиса под воздействием повторного возбуждения (внутрижелудочковой reentry). Недавно было показано, что такое же явление замедленной деполяризации может быть показателем желудочковой тахикардии, хотя оно наблюдалось у больных с ангиографически подтвержденными нарушениями сократительной функции с желудочковой тахикардией или без нее.
Желудочковая тахикардия