Обзор рекомендаций Американской Ассоциации сердечных заболеваний (2010 г.)

В алгоритм интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности от 2010 г. внесены следующие основные изменения:

• Для подтверждения и мониторинга положения эндотрахеальной трубки и качества СЛР рекомендуется использовать количественную капнографию.

• Традиционный алгоритм СЛР при остановке сердца упрощен; создан альтернативный алгоритм, сфокусированный на качественном выполнении СЛР.

• Подчеркивается важность мониторинга физиологических параметров для улучшения качества СЛР и обнаружения восстановления спонтанного кровообращения.

• Атропин больше не рекомендован для терапии электромеханической диссоциации/асистолии.

• Хронотропные лекарственные препараты рекомендованы в качестве альтернативы электрокардиостимуляции при симптоматической и нестабильной брадикардии.

• Аденозин рекомендован в качестве безопасного и потенциально эффективного средства диагностики и лечения недифференцированной мономорфной тахикардии с регулярными широкими комплексами.

• Системное лечение после остановки сердца и восстановления спонтанного кровообращения должно проводиться в отделении реанимации и интенсивной терапии с привлечением специалистов разного профиля для контроля и оценки неврологического и физиологического состояния пациента. Оно зачастую включает терапевтическую гипотермию.

Рекомендации по использованию капнографии

2010 (новая версия). Интубированным пациентам показана непрерывная количественная капнография на протяжении всего периода остановки сердца. Количественная капнография взрослых пациентов позволяет подтвердить положение эндотрахеальной трубки, отследить качество выполнения СЛР и обнаружить восстановление спонтанного кровообращения на основе содержания СО₂ в конце выдоха (значений PETCO2) (рис. 3A и 3B).

2005 (предыдущая версия). Для подтверждения положения эндотрахеальной трубки рекомендовалось использовать датчик выдыхаемого углекислого газа (CO2) или пищеводный датчик. В Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечнососудистых заболеваниях от 2005 г. отмечалось, что значение Ретсо₂ может служить неинвазивным показателем сердечного выброса в ходе СЛР.

Основания. Непрерывная капнография является самым надежным методом подтверждения и мониторинга положения эндотрахеальной трубки. Существуют и другие способы подтверждения положения эндотрахеальной трубки, однако они менее надежны, чем непрерывная капнография. Во время транспортировки или перемещения пациентов существует повышенный риск смещения эндотрахеальной трубки, поэтому реаниматоры должны постоянно отслеживать уровень вентиляции легких по капнограмме для подтверждения положения эндотрахеальной трубки.

Измерение содержания CO₂ на выдохе предполагает, что кровь проходит через легкие, и поэтому капнограмма может также выступать в качестве физиологического показателя эффективности компрессионных сжатий и восстановления спонтанного кровообращения. Неэффективные компрессионные сжатия (из-за особенностей пациента или действий реаниматора) обусловливают низкие значения Ретсо₂. Снижение сердечного выброса или повторная остановка сердца у пациентов с восстановленным спонтанным кровообращением также приводит к снижению Ретсо₂. И, напротив, восстановление спонтанного кровообращения может вызвать резкое повышение Ретсо₂.

Упрощенный алгоритм интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности и новый алгоритм

2010 (новая версия). Традиционный алгоритм интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности при остановке сердца упрощен и упорядочен. Он подчеркивает важность качественного выполнения СЛР (компрессионные сжатия должны выполняться с надлежащей частотой и глубиной вдавливания с полным расправлением грудной клетки после каждого сжатия, минимальными интервалами между сжатиями и отсутствием избыточной вентиляции легких) и необходимость организации мероприятий по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности таким образом, чтобы обеспечить непрерывность СЛР. Кроме того, представлен новый циклический алгоритм (рис. 4).

2005 (предыдущая версия). Аналогичные приоритеты были озвучены в Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г. Последовательность основных реанимационных мероприятий была представлена в виде алгоритма с блоками и стрелками.

Основания. Интенсивная терапия по поддержанию сердечнососудистой деятельности при остановке сердца основана на принципах качественного выполнения СЛР и направлена на увеличение вероятности восстановления спонтанного кровообращения. До 2005 г. обучение интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности предполагало, что СЛР была выполнена надлежащим образом, и было сконцентрировано в основном на вспомогательных процедурах, таких как ручная дефибрилляция, введение лекарственных препаратов, установка интубационной трубки, а также на альтернативных и вспомогательных процедурах, выполняемых в особых обстоятельствах. Вспомогательная лекарственная терапия и установка интубационной трубки по-прежнему являются компонентами интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности, однако в 2005 г. акцент был перенесен на проверенные эффективные методы — качественное выполнение СЛР (компрессионные сжатия грудной клетки должны выполняться с надлежащей частотой и глубиной вдавливания с полным расправлением грудной клетки после каждого сжатия, минимальными интервалами между сжатиями и отсутствием избыточной вентиляции легких). Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. также подчеркивают важность качественного выполнения СЛР. В Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечнососудистых заболеваниях от 2010 г. отмечается, что СЛР в идеале должна сопровождаться мониторингом физиологических параметров, оксигенацией и своевременной дефибрилляцией одновременно с выявлением и устранением возможных причин остановки сердца. В настоящее время нет клинических данных, позволяющих утверждать, что ранняя интубация или лекарственная терапия повышает уровень выживаемости до выписки из больницы с сохранением нормальных функций нервной системы.

Смещение акцента с использования устройств, лекарственных препаратов и вспомогательных методов

Оба алгоритма интенсивной терапии по поддержанию сердечнососудистой деятельности достаточно просты и сконцентрированы на вмешательствах, оказывающих наибольшее влияние на исход реанимации. По этой причине при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии без пульса акцент делается на качественное выполнение СЛР и своевременную дефибрилляцию. Обеспечение сосудистого доступа, введение лекарственных препаратов и установка интубационной трубки не исключены из числа рекомендаций, но они не должны приводить к значительным перерывам в компрессионных сжатиях грудной клетки и задержке дефибрилляции.

Новые протоколы применения лекарственных препаратов

2010 (новая версия). Атропин не рекомендован для терапии электромеханической диссоциации/асистолии и исключен из алгоритма интенсивной терапии по поддержанию сердечнососудистой деятельности при остановке сердца. Методики терапии электромеханической диссоциации/асистолии согласованы в рекомендациях и алгоритмах интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности и интенсивной терапии детей.

Алгоритм лечения тахикардии с пульсом упрощен. Аденозин рекомендован для начальной диагностики и лечения стабильной недифференцированной мономорфной тахикардии с широкими комплексами (также согласовано в рекомендациях по интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности и интенсивной терапии детей). Важно отметить, что аденозин не должен применяться при тахикардии с нерегулярными широкими комплексами, так как он может вызвать фибрилляцию желудочков.

При симптоматической и нестабильной брадикардии у взрослых в качестве альтернативы электрокардиостимуляции рекомендованы хронотропные лекарственные препараты.

2005 (предыдущая версия). Атропин был включен в алгоритм интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности при остановке сердца и назначался пациентам с асистолией или электромеханической диссоциацией. Алгоритм лечения

тахикардии допускал применение аденозина только при подозрении на желудочковую тахикардию с регулярными узкими комплексами и циркуляцией возбуждения. В алгоритме лечения брадикардии введение хронотропных лекарственных препаратов следовало за атропином и было показано в период ожидания электрокардиостимулятора или в случае, если электрокардиостимуляция оказалась неэффективной.

Основания. В алгоритм лечения симптоматических аритмий у взрослых внесено несколько существенных изменений. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что применение атропина при электромеханической диссоциации или асистолии вряд ли будет иметь терапевтический эффект. По этой причине атропин был исключен из алгоритма реанимации при остановке сердца.

С учетом новых сведений о безопасности и потенциальной эффективности, аденозин теперь можно применять для первичной оценки и лечения стабильной недифференцированной мономорфной тахикардии с регулярными широкими комплексами при наличии регулярного сердечного ритма. При симптоматической или нестабильной брадикардии теперь рекомендованы внутривенные вливания хронотропных препаратов в качестве эффективной альтернативы наружной чрескожной электрокардиостимуляции в тех случаях, когда атропин оказывается неэффективным.

Организованная терапия после остановки сердца

2010 (новая версия). «Терапия после остановки сердца» — это новый раздел Рекомендаций AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. Для повышения уровня выживаемости пострадавших от остановки сердца, госпитализированных после восстановления спонтанного кровообращения, необходимо последовательно внедрять комплексную, структурированную, интегрированную, междисциплинарную систему терапии после остановки сердца (вставка 3). Терапия должна быть направлена на поддержание сердечно-сосудистой деятельности и восстановление функций нервной системы. При наличии показаний необходимо обеспечить терапевтическую гипотермию и выполнить чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) (см. также раздел «Острые коронарные синдромы»). В связи с тем что судороги являются распространенным последствием остановки сердца, необходимо как можно быстрее снять и интерпретировать электроэнцефалограмму для диагностики судорог и продолжать регулярное или постоянное наблюдение за пациентами в коме после восстановления спонтанного кровообращения.

2005 (предыдущая версия). Глава «Терапия после остановки сердца» была включена в раздел Рекомендаций AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г., посвященный интенсивной терапии по поддержанию сердечнососудистой деятельности. Терапевтическая гипотермия была показана для улучшения состояния находящихся в коме взрослых пациентов, остановка сердца которых произошла в присутствии свидетелей вне медицинского учреждения и сопровождалась фибрилляцией желудочков. Кроме того, давались рекомендации по поддержанию функций гемодинамики, дыхания и нервной системы, а также по выявлению и лечению обратимых причин остановки сердца, мониторингу температуры и лечению нарушений терморегуляции. Однако эти рекомендации были подкреплены ограниченным количеством данных.

Основания. После 2005 г. было проведено два нерандомизированных исследования на основе текущих данных, а также другие исследования на основе уже имеющихся данных, которые подтвердили положительный эффект терапевтической гипотермии после остановки сердца, сопровождающейся электромеханической диссоциацией или асистолией, в медицинском учреждении или вне него. Организованная терапия после остановки сердца с привлечением специалистов разного профиля, направленная на нормализацию функций гемодинамики, нервной системы и метаболизма (и включающая терапевтическую гипотермию), может повысить уровень выживаемости пациентов с восстановленным спонтанным кровообращением до выписки из больницы. Определить эффективность каждого из этих методов в отдельности пока не представляется возможным, однако их применение в составе комплексной системы терапии повышает уровень выживаемости до выписки из больницы.

Влияние гипотермии на прогнозирование

Было проведено множество исследований, целью которых являлось выявление пациентов в коме после остановки сердца, не имеющих перспективы восстановления нормальных функций нервной системы. Были сформулированы неблагоприятные прогностические признаки, однако они были основаны на изучении пациентов, не подвергавшихся терапевтической гипотермии после остановки сердца. В последнее время были зафиксированы отдельные случаи благоприятного исхода остановки сердца среди пациентов, перенесших терапевтическую гипотермию, вопреки данным неврологического обследования или нейрофизиологических исследований, которые предсказывали неблагоприятный исход в течение стандартного 3-дневного периода после остановки сердца. Таким образом, параметры и результаты исследований, которые в прошлом свидетельствовали о неблагоприятном прогнозе для пациентов после остановки сердца, могут не означать неблагоприятного прогноза в случае применения терапевтической гипотермии.

Выявление пациентов после остановки сердца, не имеющих перспективы восстановления нормальных функций нервной системы, является одной из важнейших клинических задач, которая требует дальнейшего изучения. Необходимо соблюдать осторожность при сокращении объема или прекращении лечебных мероприятий по сохранению жизни, особенно сразу после восстановления спонтанного кровообращения.

Из-за возрастающей потребности в тканях и органах для трансплантации все реанимационные бригады, оказывающие помощь пациентам с остановкой сердца, должны использовать своевременные, эффективные, щадящие членов семьи и учитывающие пожелания пациента методы в отношении возможного донорства тканей и органов.

Вставка 3

Основные задачи на начальном и последующих этапах терапии после остановки сердца

1. Восстановление сердечно-легочных функций и перфузии жизненно важных органов после ВСК.

2. Перевозка/перемещение в больницу или отделение реанимации и интенсивной терапии, где может быть обеспечено комплексное лечение после остановки сердца.

3. Выявление и лечение ОКС и других обратимых причин остановки сердца.

4. Терморегуляция с целью восстановления нормальных функций нервной системы.

5. Прогнозирование, лечение и профилактика дисфункции различных органов. Этот пункт включает предотвращение избыточной вентиляции легких и гипероксии.

Основная цель комплексной терапии пациентов после остановки сердца заключается в оказании комплексной помощи квалифицированными специалистами разного профиля с целью полного или частичного восстановления нормальных функций организма. Пациенты с подозрением на ОКС должны быть госпитализированы в учреждение, где есть возможность выполнить коронарную ангиографию и хирургическую реперфузию (первичное ЧКВ) и имеется опытная команда специалистов разного профиля для наблюдения пациентов с нарушениями функций нескольких органов и своевременного лечения после остановки сердца, включая гипотермию.

Одной из главных задач является восстановление нормальных функций организма, поэтому оценка функций нервной системы является ключевым компонентом оценки состояния пациентов, перенесших остановку сердца. Своевременное выявление поддающихся лечению неврологических расстройств, например судорог, имеет большое значение. Распознание судорог может представлять трудности, особенно при назначении гипотермии и препаратов нервно-паралитического действия, поэтому важным инструментом диагностики для таких пациентов является ЭЭГ.

При назначении гипотермии прогностические признаки меняются, поэтому необходимо привлекать квалифицированных специалистов, которые могут оценить функции нервной системы пациентов, и использовать соответствующие средства прогнозирования исхода.

Снижение концентрации вдыхаемого кислорода после восстановления спонтанного кровообращения в зависимости от насыщения гемоглобина кислородом

2010 (новая версия). После восстановления кровообращения необходимо отслеживать уровень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом. При наличии соответствующего оборудования можно титровать подачу кислорода для поддержания насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом на уровне >94%. После восстановления спонтанного кровообращения (и при наличии соответствующего оборудования) установите для фракции вдыхаемого кислорода (Fio₂) значение, необходимое для поддержания насыщения артериальной крови кислородом на уровне >94%, с целью избежать гипероксии и обеспечить необходимую концентрацию кислорода. Так как 100-процентное насыщение кислородом может соответствовать любому значению Рао₂ в диапазоне от 80 до 500 мм рт. ст., обычно рекомендуется снижать уровень Fio₂ для достижения 100-процентного насыщения при условии, что насыщение удается поддерживать на уровне >94%.

2005 (предыдущая версия). Подробные сведения о снижении значений не приводились.

Основания. Действительно, насыщение гемоглобина кислородом следует поддерживать, по мере возможности, на уровне 94—99%. Несмотря на отсутствие в разделе интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности Международного согласительного отчета 2010 г. по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях с рекомендациями по лечению ^2,3 данных, достаточных для рекомендации конкретного протокола снижения, в ходе недавно проведенного исследования⁵ были зафиксированы неблагоприятные последствия гипероксии после восстановления спонтанного кровообращения. Как отмечалось выше, 100-процентное насыщение кислородом может соответствовать любому значению Рао₂ в диапазоне от 80 до 500 мм рт. ст. По общему мнению специалистов в области интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности и интенсивной терапии детей, при наличии соответствующего оборудования желательно титровать подачу кислорода с учетом насыщения гемоглобина кислородом, чтобы поддерживать насыщение на уровне >94%, но <100%.

Реанимация в особых ситуациях

2010 (новая версия). Разработаны особые рекомендации по терапии пятнадцати состояний, сопутствующих остановке сердца. Пересмотрены следующие темы: астма, анафилаксия, беременность, ожирение, препятствующее нормальному функционированию организма (новый пункт), легочная эмболия (новый пункт), нарушение баланса электролитов (новый пункт), употребление отравляющих веществ, травмы, непреднамеренная гипотермия, лавинный процесс (новый пункт), утопление, удар электрическим током/удар молнии, чрескожное коронарное вмешательство (новый пункт), тампонада сердца (новый пункт) и операции на сердце (новый пункт).

2005 (предыдущая версия). Было описано десять состояний, сопутствующих остановке сердца.

Основания. В ряде случаев остановка сердца может потребовать особых методов терапии и процедур, которые обычно не применяются входе базовой реанимации или интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности. Такие случаи достаточно редки, поэтому сложно провести рандомизированные исследования с целью сравнения методов лечения. Эти случаи требуют от опытных реаниматоров выхода за пределы базовой терапии, умения прийти к соглашению и сделать выводы из ограниченного количества данных. Темы, рассмотренные в Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г., были пересмотрены, обновлены и теперь охватывают 15 состояний, сопутствующих остановке сердца. Обновленные разделы включают методы терапии, которые могут предотвратить остановку сердца и которые выходят за рамки стандартного алгоритма базовой реанимации и интенсивной терапии по поддержанию сердечнососудистой деятельности.

Острые коронарные синдромы

Краткий обзор ключевых вопросов и основных изменений

Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечнососудистых заболеваниях от 2010 г. в отношении диагностики и лечения острых коронарных синдромов (ОКС) были обновлены и теперь включают методы лечения, которыми должны пользоваться медицинские работники, оказывающие помощь пациентам с предполагаемым или подтвержденным ОКС в течение первых часов после появления симптомов.

Основные цели терапии пациентов с ОКС совпадают с целями, указанными в предыдущей версии Рекомендаций AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях и Рекомендациях AHA/Американской коллегии кардиологов, а именно:

• Уменьшение области некроза миокарда у пациентов с острым инфарктом миокарда с целью сохранения функции левого желудочка, предотвращения развития сердечной недостаточности и уменьшения вероятности возникновения других сердечнососудистых осложнений

• Предотвращение серьезных неблагоприятных последствий: летального исхода, инфаркта миокарда без летального исхода и необходимости в экстренной реваскуляризации

• Лечение острых, опасных для жизни осложнений ОКС, таких как фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без пульса, нестабильная тахикардия, симптоматическая брадикардия

С учетом поставленных целей было определено несколько важных стратегий и компонентов терапии.

Системы терапии инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST

Хорошо организованный подход к лечению инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST предполагает слаженные действия общества, служб скорой медицинской помощи, врачей и персонала больницы. Он включает программы обучения распознанию симптомов ОКС, разработку протоколов по телефонному инструктажу и манипуляциям на догоспитальном этапе для работников службы скорой медицинской помощи, а также программы транспортировки в пределах и за пределами медицинского учреждения после постановки диагноза ОКС и назначения лечения в рамках отделений неотложной помощи и стационаров.

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях на догоспитальном этапе

Ключевым элементом в терапии инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST является регистрация ЭКГ в 12 отведениях на догоспитальном этапе с последующей передачей или интерпретацией лицами, оказывающими неотложную помощь, и предупреждением принимающего учреждения. Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях предлагают регистрировать ЭКГ в 12 отведениях на догоспитальном этапе начиная с 2000 г. Документально подтверждено, что это сокращает время до реперфузии с введением фибринолитиков. Недавно было доказано, что регистрация ЭКГ в 12 отведениях на догоспитальном этапе сокращает время до первичного ЧКВ и может ускорить оказание медицинской помощи в специализированных учреждениях, если было принято решение о необходимости ЧКВ. Время реперфузии существенно сокращается, если врачи службы скорой медицинской помощи или отделения неотложной помощи задействуют бригаду кардиореаниматологов (в том числе отделение катетеризации сердца).

Оказание помощи в медицинских учреждениях, специализирующихся на ЧКВ

Данные рекомендации содержат критерии отбора пациентов после остановки сердца для оказания им помощи в учреждениях, специализирующихся на ЧКВ.

Комплексная терапия пациентов после остановки сердца с подтвержденным инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST или подозрением на ОКС

Считается, что ЧКВ облегчает последствия остановки сердца у взрослых реанимированных пациентов. Катетеризацию сердца рекомендуется включать в стандартизованные протоколы терапии после остановки сердца в качестве элемента общей стратегии, направленной на повышение уровня выживаемости с сохранением нормальных функций нервной системы в этой группе пациентов. Пациентам с остановкой сердца в результате фибрилляции желудочков вне медицинского учреждения показана экстренная ангиография с реваскуляризацией пораженной артерии. ЭКГ после остановки сердца может оказаться неинформативной или ввести в заблуждение, поэтому коронарную ангиографию разумнее выполнять после восстановления спонтанного кровообращения у пациентов с остановкой сердца ишемической этиологии, даже при отсутствии подтвержденного инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST. Клинические случаи комы у пациентов перед ЧКВ являются распространенным последствием остановки сердца вне медицинского учреждения и не должны быть противопоказанием к экстренной ангиографии и ЧКВ (см. также раздел «Терапия после остановки сердца»).

Изменения в общем алгоритме экстренной терапии (включая подачу кислорода и введение морфия)

2010 (новая версия). Кислород не показан пациентам без признаков дыхательной недостаточности и с насыщением гемоглобина кислородом на уровне >94%. Необходимо соблюдать осторожность при назначении морфия пациентам с неустойчивой стенокардией.

2005 (предыдущая версия). Кислород рекомендовался всем пациентам с выраженным отеком легких или насыщением гемоглобина артериальной крови кислородом на уровне <90%. Кроме того, рекомендовалось назначать его всем пациентам с ОКС в первые 6 часов терапии. Морфий использовался в качестве обезболивающего средства первого выбора для купирования болевого синдрома, нечувствительного к нитратам, однако его не рекомендовалось назначать пациентам с подозрением на гиповолемию.

Основания. Работники службы скорой медицинской помощи применяют кислород во время первичной оценки состояния пациентов с подозрением на ОКС. Однако в настоящее время недостаточно данных, чтобы можно было говорить о целесообразности применения кислорода при неосложненном ОКС. Если пациент страдает одышкой, гипоксемией или имеет явные признаки сердечной недостаточности, реаниматоры должны титровать подачу кислорода с целью поддержания насыщения гемоглобина кислородом на уровне >94%. Морфий показан при инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST, если боль в груди не купируется нитратами. Необходимо соблюдать осторожность при назначении морфия пациентам с неустойчивой стенокардией и инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST, так как морфий считается одной из причин повышения уровня смертности в большой группе пациентов.

Инсульт

Краткий обзор ключевых вопросов и основных изменений

Основная цель терапии при инсульте — свести к минимуму поражение головного мозга и повысить шансы пациента на выздоровление. Эффективность терапии при инсульте зависит от того, насколько своевременно оказана помощь, поэтому данные рекомендации еще раз подчеркивают важность семи этапов помощи при инсульте (и действий, которые могут задержать оказание помощи). Результаты помощи при инсульте значительно улучшились благодаря образовательным программам среди населения, работе службы 911, диагностике и классификации на догоспитальном этапе, развитию системы оказания помощи при инсульте в стационарах и внедрению системы управления неврологическими отделениями.

• Экстренный характер помощи при инсульте требует взаимодействия городских больниц с научными центрами. Понятие учреждения, «готового к лечению инсульта», появилось в связи со стремлением обеспечить организованную и эффективную помощь при инсульте в регионах. Развитие региональных систем оказания помощи при инсульте требует дальнейших усилий.

• Все службы скорой медицинской помощи должны функционировать в рамках региональных систем оказания помощи при инсульте, чтобы обеспечить быстрое оказание помощи и, по возможности, транспортировку в учреждение, где имеется специализированное неврологическое отделение.

• Несмотря на то, что контроль артериального давления является одним из компонентов лечения инсульта в отделениях неотложной помощи, не рекомендуется предпринимать попытки нормализовать артериальное давление на догоспитальном этапе за исключением случаев пониженного давления (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.).

• Имеется достаточно данных, подтверждающих повышение уровня выживаемости в течение года с восстановлением нормальных функций организма и улучшением качества жизни пациентов, госпитализированных с острым инсультом и лечившихся в специализированных неврологических отделениях под наблюдением опытных врачей разного профиля.

• Рекомендации по показаниям, противопоказаниям и мерам предосторожности при использовании рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA) были обновлены в соответствии с рекомендациями Американской Ассоциации инсульта/AHA.

• Вероятность восстановления нормальных функций организма выше у пациентов с острым ишемическим инсультом, получавших рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (rtPA) в течение 3 часов после появления симптомов, однако назначение rtPA IV типа тщательно отобранным пациентам с острым ишемическим инсультом в течение 3—4,5 часов после появления симптомов также показало улучшение клинических результатов. Тем не менее, клиническая польза в этом случае ниже, чем при назначении лечения в течение 3 часов. В настоящее время назначение rtPA IV типа в течение 3—4,5 часов после появления симптомов не одобрено Управлением США по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Последние исследования показали, что лечение в специализированных неврологических отделениях является более эффективным, чем лечение в отделении терапии, и что положительный эффект лечения в специализированном отделении может сохраняться в течение многих лет. Эффективность лечения в неврологическом отделении сопоставима с эффективностью лечения с помощью рекомбинантного тканевого активатора плазминогена IV типа.

• Обновлена таблица лечения гипертонии пациентов с инсультом.

Основные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности в педиатрии

Краткий обзор ключевых вопросов и основных изменений

Многие ключевые вопросы, связанные с основными мероприятиями по поддержанию жизнедеятельности в педиатрии, аналогичны вопросам реанимации взрослых. Они включают следующие пункты:

• СЛР следует начинать с компрессионных сжатий, а не с искусственного дыхания (последовательность C-A-B вместо A-B-C), что позволяет сократить время до первого компрессионного сжатия.

• Необходимо обеспечивать качественное выполнение СЛР.

• Изменена рекомендованная глубина вдавливания грудной клетки. Теперь она составляет не менее одной трети диаметра грудной клетки, что соответствует приблизительно 4 см (1,5 дюйма) для большинства грудных детей и приблизительно 5 см (2 дюймам) для большинства детей.

• Из последовательности действий исключен пункт «определить дыхание визуально, на слух, почувствовать дыхание».

• Проверка пульса медицинским персоналом больше не является важным звеном алгоритма. Дополнительные данные позволяют предположить, что медицинский персонал не может быстро и с достаточной степенью точности определить наличие или отсутствие пульса. Если ребенок находится без сознания, не дышит и пульс не удается определить в течение 10 секунд, медицинский персонал должен приступать к СЛР.

• Использование АНД для дефибрилляции грудных детей: если опытный врач определил сердечный ритм, требующий подачи разряда, рекомендуется использовать ручной дефибриллятор вместо АНД. При отсутствии ручного дефибриллятора желательно использовать АНД с системой ослабления разряда. При отсутствии всех вышеперечисленных устройств можно использовать АНД без системы ослабления разряда.

Изменение последовательности СЛР (C-A-B вместо A-B-C)

2010 (новая версия). СЛР детей и грудных детей следует начинать с компрессионных сжатий грудной клетки, а нес искусственного дыхания (последовательность C-A-B вместо A-B-C). СЛР следует начинать с 30 компрессионных сжатий (если помощь оказывается одним реаниматором) или 15 компрессионных сжатий (если помощь детям и грудным детям оказывается двумя медицинскими работниками) вместо 2 искусственных вдохов. Порядок реанимации новорожденных см. в разделе «Реанимация новорожденных».

2005 (предыдущая версия). Сердечно-легочную реанимацию рекомендовалось начинать с освобождения дыхательных путей пациента и 2 искусственных вдохов, после чего следовало приступать к компрессионным сжатиям грудной клетки.

Основания. Предложенное изменение последовательности СЛР (компрессионные сжатия должны предшествовать искусственному дыханию, последовательность C-A-B) вызвало горячие споры среди специалистов по детской реанимации. Так как подавляющее большинство случаев остановки сердца у детей связано с асфиксией и не является внезапной первичной остановкой сердца, интуиция и клинические данные подтверждают необходимость искусственного дыхания и непрямого массажа сердца при реанимации детей. Однако случаи остановки сердца у детей происходят значительно реже, чем случаи внезапной (первичной) остановки сердца у взрослых, и многие реаниматоры не предпринимают никаких действий из-за того, что они не уверены в том, что нужно делать, или находятся в замешательстве. Большинство детей с остановкой сердца не получает помощи (СЛР) от случайных свидетелей, поэтому любая стратегия, направленная на увеличение вероятности оказания помощи случайными свидетелями, может спасти жизнь. По этой причине для пациентов всех возрастных групп была утверждена последовательность C-A-B, в надежде на то, что это увеличит шансы на выполнение СЛР случайными свидетелями. Теоретически, новая последовательность должна задерживать выполнение искусственного дыхания не более чем на 18 секунд (столько времени требуется на выполнение 30 компрессионных сжатий) или даже меньше (если помощь оказывается двумя реаниматорами).

Глубина вдавливания грудной клетки

2010 (новая версия). Чтобы компрессионные сжатия грудной клетки были эффективными, глубина вдавливания должна составлять не менее одной трети диаметра грудной клетки. Это соответствует приблизительно 4 см (1,5 дюйма) для большинства грудных детей и приблизительно 5 см (2 дюймам) для большинства детей.

2005 (предыдущая версия). На грудную клетку следует нажимать с силой, достаточной для вдавливания грудины приблизительно на одну треть или половину диаметра грудной клетки.

Основания. Данные рентгенологических исследований грудной клетки детей показывают, что вдавить грудную клетку до половины ее диаметра вряд ли представляется возможным. Однако эффективные компрессионные сжатия грудной клетки требуют приложения усилий, и, с учетом новых данных, рекомендованная глубина вдавливания теперь составляет приблизительно 4 см (1,5 дюйма) для большинства грудных детей и приблизительно 5 см (2 дюйма) для большинства детей.

Исключение пункта «определить дыхание визуально, на слух, почувствовать дыхание»

2010 (новая версия). Из последовательности оценки дыхания после освобождения дыхательных путей исключен пункт «определить дыхание визуально, на слух, почувствовать дыхание».